“调整医疗服务价钱怎么破解医改困局”

国家发改委、卫计委等四部门日前发表了《推进医疗服务价格改革的意见》(以下简称《意见》)，医疗服务价格改革有了路线图和时间表。 我国将按照“总量调控、结构调整、有涨有降、逐步到位”的要求，全面推进医疗服务价格改革。 医院收入不下降，公众整体负担不增加，医保基金能够承受的基本上要理顺医疗服务价格关系，初步建立分类管理、动态调整、多方参与的医疗服务价格形成机制

“医服价格修订”还需要根据细则提供支持

医疗服务的价格改革，从2009年开始出现在相关文件中，哪怕只是一点点，这个改革也已经开始了。 但是，迄今为止，这种改革无论是在文件上的表现，还是在一点点上的尝试，似乎都呈现出“碎片化”。 此次发表的《意见》，文案更加系统、全面、完善，无疑对指导这项改革的推进起着重要的作用。

就《意见》本身而言，既符合医务人员的期望，也基本符合公众的期望。 对前者来说，改革后出现劳动价值，可以获得与自身价值相应的劳动报酬。 后者的情况下，改革后可以调动医务人员的积极性，因此患者可以得到更好的医疗服务，《意见》也承诺“群众负担总体不会增加”。 由此可见，这一改革值得期待。

但是，从一些地方先行改革的情况来看，光有一张“意见”是不够的，还需要相关细则加以支撑。 例如，去年山东省开始医疗服务价格改革后，据该省媒体报道，只听到了上涨的声音，专家诊疗费等大幅上涨，但没有看到ct等检查费的降价。 也就是说，改革实践与该省的改革意见不一致，未能使上升与下降、上升与下降同步。

这次的《意见》也提出了“有上升，有下降”。 “上涨”是指提高医疗服务价格，体现诊疗、手术、中医等医务人员的技术劳务价值。 “降低”是指降低大型医疗器械的检查、治疗和检查等价格。 但是，在今后的实践中，也有可能发生“只涨不降”，“只涨很少降”等情况。 因此，应该根据《意见》制定成套细则。

细则处理什么问题？ 其一，确定“先下降后上升”的基本原则，不给改革增加患者负担。 其二，与应当降低的不降低或者财政补偿不充分有关，应当通过细则确定财政补偿的比例或者数额。 其三，或者一些公立医院过于贪婪，有专门的细则对公立医院及其负责人进行考核，应引导公立医院积极落实改革要求。

也需要制定如何保障个人利益免受损失的细则。 虽然《意见》中只提到“群众负担整体不会增加”，但这句话比较宽泛，即使不增加多数患者的负担，少数最依赖医疗服务的患者在改革后负担很可能会增加，只有兼顾公共利益和个人利益的改革才能更好 因此细则比较有必要减轻依赖医疗服务的患者的负担

《意见》中提到，公立医疗机构提供的基本医疗服务需要实施政府指导价格，但“政府主导、与利益相关公司谈判形成价格的机制”如何实现还不确定。 关联公司应该包括地方政府、公立医院、患者等，但患者在价格谈判中占多大比例，患者代表如何甄选等，可能需要专门的细则。

很明显，指导全国的“意见”不可能做到十全十美。 也许有必要制定许多合作细则来落实《意见》的精神。 有些细则需要根据地方情况制定，有些事项需要在国家一级统一。 例如，各级财政对公立医院的补偿不仅关系到药物补充医生废止的成败，也关系到“医服价格修订”的成败。 国家可以画补偿的“红线”吧。

另外，还有一个细则需要根据改革过程中改革实践不断暴露的问题制定和公布。 总之，即使是新医改的一部分——医疗服务价格改革，也是比较多、复杂的系统工程，不仅要“意见”一张“宏观指导”，还要“腿”相关附属细则，“意见”真正落地，折扣少

价格改革不是跷跷板游戏[/s2/]

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这次医疗服务价格改革，第一要处理两个问题。 一是打破用药物补充医疗的机制，将原来的三种补偿途径变为两条。 也就是说，在医疗服务收入和财政补助收入之外，医院不再靠药品附加收入维持运营。 二是更加合理医疗服务价格的内部结构，提高低诊疗、护理、手术等价格。 说白了，这也是医院系统供给侧结构改革，降低药品收入和检验收入，提高诊疗收入和服务收入。

我觉得这像跷板游戏。 医院不再收取药品附加费，总收入减少40%，但医疗保险不发放额外的外出金，财政也不发放额外的补贴，通过“给予政策”，将医院用诊疗费涨价，药品减少的收入用诊疗费来弥补。 对此，最常见的疑问是患者没有出钱啊。 如果诊疗费比医疗费大幅下降，就必须多出钱。 这不是复制游戏吗？ 除了业绩以外，不是什么都没变吗？

说实话，这种想法很容易迷惑人，前几天我也这样想过，但那是错误的。 我们以前流传的中医认为，第一收入是卖药，所以医院可能会认为卖药； 其实，医院并不是卖药的，也不是“出租”医疗检查设备。 医院实际销售的是专业的信息和专业技术。 挂号费、手术费、护理费，这些才是医院的本职工作，但不能和本职工作交换主要收入。 所以，依赖用药培养医生，大处方、大检查等问题很严重。

有人可能会说，医院应该靠什么赚钱，和患者有什么关系？ 反正是要出钱的，是带挂号还是买药，不是一样的吗？ 不是。 别忘了，价格一直是市场交易的核心，其重要性在于影响人们的行为。 首先，作为供给方，废除药品附加，提高诊疗费，会引起医生的行动，通过大处方、大检查失去收入。 医生不是越是布莱克越赚钱，而是越有本事越赚钱，儿科医生流失等问题也得到了缓解。

进而，诊疗技术的价值提高后，必然会强调人才的价值和服务的价值，有助于医院内的良性竞争。 目前医院之所以有贫困科和富裕科，一个重要的原因是有的科室检测多卖的药多，不是一个原因，而是技术含量高服务水平高，这明显不利于患者。

另外，作为诉讼方，患者的就诊行为也同样发生了变化。 现在很多人不顾任何故障跑到大医院，是因为大医院的专家号也不过是那笔钱。 只是为了放心，不买药也可以，在外面买也可以。 改革后，医生看病价格更加明确，小毛病去社区医院明显成本高，这也将诱发人们看病行为，大医院人满为患，改善“大专家常见病”的现状。

患者总诊察费用需要考虑的一个因素是，过去不需要很多大检查、大处方本身，有些药完全可以用小包装分开销售。 如果能通过药物治疗机制真正打破，患者的诊疗费用至少不会大幅上升。