“医保总额预付的控费两难”

年06月29日，信息医疗保险总额预付自实施以来，通过一系列行政奖惩体系在各级医院内部进行了指标量化，取得了良好的整体管理费效果。 但是，医疗保险总额的预付受到目前体制困境和自身运营能力薄弱的束缚，目前仍难以应对医疗费用上涨的挑战，为解决目前管理费的挑战，有必要尽快跟进合作政策和措施。

在医疗保险总额预付制度下，所有医疗机构，特别是大型医疗机构，不仅全年要用尽所有医疗保险额，而且往往要超过一部分，希望年底前推倒医疗保险患者，只接受自费患者。 这种情况的出现是总额预付的副产品，也制约了总额预付管理费的实际效果。 因为，在总额预付体制下，如果一家医院到年底还没有全部用完医疗保险额，则有可能在第二年被要求降低医疗保险总额。 这对大医院来说意味着无论多么不能接受，只要能接受，医院的收益就会下降。

因此，对大医院来说，不仅可以充分利用每年的指标，还可以放弃最后一个月的医保患者收入，但一定要扩大第二年的医保总额，使自己的增长能够持续。 总额预付总体上抑制了医疗费用的激增，但不能限制大医院的扩张，也造成了医院的医疗浪费和小病大治，医疗价格不容易控制。 对大医院来说，既然要使用足够的医疗保险额，当然不能考虑自己的价格，即使是赤字也要做大收入，至于利润，完全不是需要考虑的中心问题。

另一方面，现在随着中西部部分医疗保险见底，医院将医疗保险患者强加的情况越来越多。 另一方面，随着药物占有率和药物附加的取消，医院大分母动力进一步加强，医疗保险支出反而不增加。 不得不说这对于医疗保险总额的预付已经形成了一定的挑战。 因此，为了进行比较有效的医疗费管理，医疗保险总额预付的补助政策是不可缺少的。

年来，药品加成取消和用药占比下降到30%以内的硬性指标对公立医院形成了较大的政策约束，本来可以进行一定的医疗费管理。 但是，公立医院一方面通过加大检查等来增大医院收益，避免药物占有率，另一方面通过自己开设零售药店将处方流向指定药店，从而回避政策，壮大自身，政策效果与预期相去甚远。 要改变这一现状，需要医疗保险的精细化管理和医院的价格审查。

医疗保险精细化管理的挑战已有多年，但整体实施面临较大难点，首要困境来自工具和服务能力的不足。 工具的缺乏主要是由我国医疗服务标准和规范的实施困境引起的。 长期以来，我国的医疗服务事实上依赖于产品的利益，因此服务的价值得不到比较有效的认可，所有标准和规范都依赖于产品。 控制费用的工具无法用于服务，所以只能降低药价和检查费用。 但是，单纯削减产品费用并没有什么效果。 因为医生可以增加招聘量。 药物占有率补助政策表面上比较有效，但如前所述，也有一些规避方法，仍然不能有效控制费用。

其次，服务能力的缺乏也制约了医疗费的开展。 医疗保险服务能力的不足同样来自基于临床路径的服务标准的不足，理论上，目前宣传的drgs在住院行业可以比较有效地控制费用，但医生目前的经济动力仍然来自产品而不是服务，因此， 如何有效防止医生小病的治疗和患者的问答成为drgs宣传过程中服务能力的考验，如果不能比较有效地监督医疗行为，drgs的开展仍然受到很大的制约。

因为，在经费抑制方面，在医生经济动力仍然在产品中，支付系统无法为其服务价值提供合理报酬的情况下，医生根据服务效率和价值改变自身行为的动力仍然很低，经费抑制的深度也依然非常困难

关于医院的价格评估，无论是总额预付还是用药占比，都没有设定相关指标，目前，部分省市推行药品耗材比例的硬性指标可以视为对医院价格的真正干预。 但是，医院仍然可以通过加大分母来对抗这一政策要求。 医院如何才能真正考虑自己的价格，而不是只关注收入，政策需要越来越多的指导。 对合理的机构来说，无论是盈利机构还是非营利机构，收益都是第一位的，而不是扩大收益，但在公立医院评价体系和医院行政化的影响下，医院管理层越来越多地扩大门店，拥有话语权。 因此，医院的价格评估需要综合的政策。

总体而言，医保总额预缴在管理费方面面临较大挑战，如何有效管理管理费仍需多方推进，带动整个医疗服务市场的转型。