“过度医疗得到初步遏制 医疗费用增长速度放缓”

为了进一步提高医疗保险基金的录用效率，保障群众就医，2010年，本市发布了《天津市基本医疗保险基金总额管理试行办法》〔津人社局发〔〕41号〕，规定本市实施基本医疗保险基金总额管理。 此次“专家谈医保”记者专门访问了市人力社保局总经济师高连欢，了解了政策运行两年的成效。

记者:医疗保险基金总额管理实施后的总体情况如何？

高连欢:医疗保险基金总额管理实施后，当年医疗保险支付人数为7535万人，比上年增加760万人，增长11.2%。 住院、门诊、闸口人均费用增长率均控制在2%左右，与同期本市cpi增长率1.9%基本持平，呈现合理运行态势。 截至目前，年度医疗保险基金清算工作和年度医疗保险基金分配工作全面实施。

记者:为了推进医疗保险基金的总额管理，市政府采取了那些具体的措施？

高连欢:总额管理是一项全新的业务，涉及医疗保险三方的好处，为了保障医疗保险基金总额管理制度的实施，我们采取了以下四个方面的措施:

一是科学合理地进行预算分配。 以当时市政府批准的医疗保险基金预算为基础，确保适当比例的风险准备金后，全部分配给各定点服务机构。 各定点服务机构占预算分配总额的比例，根据各定点服务机构前三年服务用户发生的医疗费用占全市总费用的比例，用三年费用数据分别按30%、30%、40%的比例测算明确。 具体操作方面，按照医疗保险新闻系统设定的数学模型，自动生成预算分配数据，确保分配结果的客观性、公平性、公正性。

二是管制措施规范行为。 督促医院和医生以医疗服务质量管理指标为中心，选择便宜优质的医疗项目，积极规范诊疗行为，减少不合理的费用支出。 另外，通过建立医疗保险预警平台，医生可以及时看到患者过去的就医新闻，避免患者重复诊疗、过量用药现象。

三是年末清算保障基金的平衡。 总额管理实行年初预算分配、年中月度结算、年终考核清算相结合的模式，根据服务量、个人负担率和患者满意度等指标，对考核达成后的余额费用，医院全部挪用； 对于考核不达标的超支费用，超支比率在5%以内的，医疗保险按30%支付，超支5%-10%的，医疗保险按20%支付，超支10%。

四是优化工艺完整的管理质量。 优化了总额管理办理流程，实现了城镇职工和城乡居民保险种类的统一管理，统一了门诊医疗、住院服务类别基金的支付方式，确定了总额管理指标的定义和内涵，统一了收费方法和基金支付办理流程，实现了业务部门和财务部门的数据共享等。 通过调整梳理了经营流程，优化了业务表，简化了操作手续，提高了经营效率，更加明确了总额控制管理流程。

记者:实施医疗保险基金总额管理后，定点医疗机构发生了什么变化？

高连欢:定点医疗机构的一些变化表现为“三主动”。 一是自主完善评价体系。 协助医疗机构逐步建立以参保人员个人负担度和满意度为核心的考核体系，加强对从业量、满意度、个人负担率、医疗质量的考核。 二是自主发挥约束作用。 通过严格执行“有结余的保留、超额支出有限的分担”，促进医疗机构的合理服务。 年，70%以上的医疗服务机构因压低价格，结余或收支持平，结余基金4.2亿元，医院全部留存； 不到30%的机构超过3亿1000万元，医疗保险分担0亿7000万元。 三是积极提高管理费意识。 通过发挥医疗服务机构的主观能动性，积极调整费用结构，降低服务价格等措施，据统计，仅门诊药品发生费用一年就减少了11亿元，节约了医疗保险资金支出7亿元。

记者:您如何评价医疗保险基金总额管理的效果？

高连欢:经过两年的运营，医保基金总额管理的实施改变了医患关系的紧张局面，过度医疗被初步遏制，医疗费用增长放缓，医保基金抗风险能力加强，医保“三满意”基本实现。 从患者的角度来看，全年，在医疗机构严格控制费用实现余额的情况下，没有向投保人转移控制费用的压力。 总体计算，全年职工医疗保险个人负担率为29.8%，比上年下降0.1个百分点。 从医院的角度来看，医院通过控制医疗服务价格整体剩余4.2亿元，计入当期业务收入。 从基金整体角度看，全年职工医保统筹基金支出预算164.5亿元，实际支出151亿元，当期结余13.5亿元。 医疗保险基金支出预算20.3亿元，实际支出17亿元，预算3.3亿元，医疗保险基金5年来首次实现当期结余。