“城市公立医院改革需破“三重困境””

中国社科院近日出版的《年度医疗卫生事业快速发展报告》指出，由于我国公立医院改革没有达到预期目标，缺乏财政补助，公立医院的公益性日益减弱。 今年的政府实务报告也提出，扩大公立医院综合改革试点城市范围，共同推进医疗服务价格、药品流通等改革，在70%左右的地级市开展分级诊疗试点。 作为我国医疗体系的“主力军”，城市公立医院改革是一项长期以来艰巨而庞杂的系统工程。 最近采访了一线医务人员和相关专家，他们认为，当前城市公立医院改革正在继续推进，有必要消除“身份”障碍，以药养医的“顽疾”和分层次诊疗落地“三重困境”

(/S2 ) )编制魔咒怎么破呢)放开编制，以医生的身份“解开束缚”(/S2 ) ) ) ) ) )。

过去，编制一直是城市公立医院的一个圈子，但是随着多年的扩张，大部分公立医院的员工数量都大大超过了编制人数，消除编制带来的“身份”障碍成为了改革的难点。

“开放编制，‘放松’医生身份，有利于促进医疗资源的合理配置”。 四川省人民医院泌尿外科主任医师王东告诉记者，深化编制和人事制度改革，将被迫改善医院管理和服务，促进医务人员提高服务水平和态度，使患者能更好地就医。

海南省社会主义学院院长施耀忠认为，公立医院目前僵化的人事和薪酬制度，是医生做多项工作的“枷锁”，也是医院管理和分离的“拦路虎”。

近年来，四川南充市确立了公立医院管理的新模式，设立了理事会、院务会、监事会，将医院的所有权和经营权分离，制约管理权和监督权，结合了激励和约束机制。

“《去编化》的核心是建立现代化的医院管理体制。 ”四川省雅安市人民医院副院长张德明表示，分离医院的管理与运营，确定、运行和监督相互平衡的运营机制，将使公立医院逐渐成为充满活力的独立法人实体，有利于医院的快速发展。

施耀忠认为，针对“去编化”改革，打破了编制附带的“特权”，目前部分中老年在编医生担心退休后的医疗和养老问题，因此建议与国家联系工作，通过推进“新人新方法、老人旧方法”， 然后，在医务人员编制“放松管制”后，抓紧进行两项相关改革。 一是赋予医生多做业务的自由，二是提高医务人员劳动技术的价值，实施诊疗服务市场定价，保障医生收入。

张德明建议，打破“身份”壁垒需要国家赋予公立医院相应的岗位设置和人员配置自主权。

(/S2 ) )医药分工如何解决)向医院“解除负担”“增加补偿”(/S2 ) ) )。

城市公立医院改革的要点之一是医药分工的实施。 专家认为，用药进行医疗是一个由来已久的历史问题，要彻底根治这一“疑难杂症”，就需要医院“消除负担”、“增加补偿”。

张德明表示，长期以来，由于政府投入不足，加之医疗服务取钱价格低，药品附加收入成为医院补偿的首要渠道，医院开的药越多，这种补偿机制就越多，收入越多，群众负担就越大 取消药品加成后，可以比较有效地降低群众的药费负担。

江西省新余市是国家第二批城市公立医院改革试点城市。 经常带儿子去医院的新市民肖莉霞是改革后第一批到医院就诊的患者之一。 她发现，改革后的药价确实便宜了。 例如，以前卖33元的药品，现在只需要20多元。 儿科专家号和诊疗费比以前增加了9元，但这9元全部由医疗保险报销，所以改革减少了自己的支出。

医药分开后，医院收入下降，如何保障医院改革的积极性？ 湖北省恩施州卫计委主任高敬服认为，要切实促进医药分工的正式实施，必须首先为中西部地区、贫困地区的城市公立医院“卸下重担”，抓紧实施医药分工后的补助补偿政策。 “比如通过安排专项资金的形式，帮助解决债务问题，调动公立医院改革的积极性。 ”

根据最近的卫生统计年鉴，截至年底，全国8677家政府办公立医院的长期债务共计2333亿元，其中地市以上医院占52%。

张德明认为，长期以来，公立医院无论是扩大规模还是改善硬件和软件设施，大部分投资都依赖医院自筹资金，因此医院债务迅速上升。 取消药品加成后，如果不提高医疗服务的价格，政府的补偿不足将在公立医院的偿债能力方面雪上加霜。

他建议进一步完善政府补助，通过改革支付方式、调整医疗价格服务等方式向城市公立医院进行补偿。

从药品开发到患者手上，经历了许多中间阶段，切断其中不合理的利益链也是医药分离的难点。 中国共产党海南省委的林致方略认为，推进医药分工，从形式上划分，实质上不能成为“合作”。 建议在医生处方环节的监督管理中推进网络监控“大处方”管理机制。

“每月给药额排在前5%的医生，将按处方分解，如果发现处方有问题，该医生将受到处罚。 药店销售环节也要加强监管，应对基本药品和价格公示，便于群众监督，发现违规涨价行为，要严肃查处。 ”林方略说。

(/S2 ) )分级诊疗如何落地(加大医疗保险的激励和约束)/S2 ) )。

城市公立医院是我国医疗体系的“主力军”，在促进分级诊疗落地方面也是改革的“领头羊”。

一天的门诊量达到18000人次，床位供不应求，许多患者等待看病……在四川大学华西医院，每天“客满”，排起了长队直到电梯门口，医院门口是成都交通最拥堵的区域。 数据显示，去年，我院门急诊患者达到491万人，出院人数突破22万人，手术数量超过13万台。

“城市公立医院容易形成对资源、人才、患者的“虹吸现象”，在资源配置方面形成了“倒三角形”的结构。 ”张德明表示，目前推进分级诊疗最大的问题是医疗资源配置不合理，不同医疗卫生服务机构功能定位不明确，医疗卫生服务机构之间同质化竞争严重，分工协作优势机制不足，城市公立医院缺乏将患者分流到基层的内在动力

张德明表示，基层医疗机构服务能力弱、全科医生水平低也严重影响了基层“健康门卫”作用的发挥，致使分级诊疗体系难以落实。

以北京为例，发现基层医疗机构执业医生中全科医生的比例不足10%，远低于国际平均水平的30%至60%。 除全科医生缺乏外，医疗设备匮乏、药品种类有限、缺乏比较有效的激励约束机制等因素也限制了基础医疗服务能力。

“患者不信任基层医生，不去基层初次就诊，就不能确立分级诊疗的第一步。 ’张德明担心地说。

专家还提出，目前医疗保险支付政策对限制居民合理看病的作用还不明显，对分级诊疗的吸引力还不够，希望加大医疗保险的激励和约束，完善分级诊疗的制度环境和框架。