“三部门:医院为医保控费推诿病人将扣保证金”

人社部、财政部和卫生部近日联合印发《关于开展基本医疗保险收费总额控制的意见》，全面推进我国医疗保险两年内收费总额控制(以下简称“总额控制”)，通过合理预算控制医疗保险费用支出，

医疗保险费用不合理增加是改革的重点

随着我国医疗保险的全面覆盖，医疗保险费用增长过快的问题逐渐突出。 在一点点上，医疗保险基金甚至出现了赤字。

复旦大学经济系副系主任、社会保险研究中心研究员介绍说，以往医院和医疗保险的结算费用为后付制，医生主导的费用有谋取利益的冲动。 医疗保险覆盖后，患者可以报销，所以会得到越来越多的诊断。 特别是前者，是目前产生过剩诊疗的首要原因。 这些都会不正当地增加医疗保险费用的支出，给医疗保险基金带来风险。

管理费必须以近三年的数据为基础

最近，三部委联合提出《意见》，确定我国医疗保险在两年内全面推进收费总额控制(以下简称“总额控制”)，通过合理预算控制医疗保险费用支出，合理增长。

《意见》确定了总额管理的费用估算方法。 即根据定点医疗机构的历史费用数据和医疗保险基金预算进行测算，考虑医疗价格上涨、基金和医疗服务的变动等进行合理明确。

在明确费用总量的情况下，将扣除参保单位和个人不重复一次性预付保险费、协调域外就医、离休人员就医和定点零售药店支出等费用。 综合考虑各类支出风险，统一考虑物价水平、投保人医疗费用水平等因素，明确医疗保险基金支付的年总额控制目标。

管理费总量明确后，细分分解为各类医疗机构。 意见认为，要细分管理费目标，必须根据近三年的数据，将服务提供情况和实际医疗费纳入首位。 然后，按级别、类别、定点服务范围、比较有效的服务量、初次就诊、转诊任务等因素，区分门诊、住院等费用，细分到各定点医疗机构执行。

【监管】管理费的情况应当公开通报

总额支付改革，建立以保证质量、控制价格、规范诊疗为核心的医疗服务评价和监管体系。 控制医疗费用激增，提高医疗保险绩效。

记者了解到，此前，一些地方曾尝试控制医疗保险支付总额，但大多局限于医疗保险部门和医院内部。 关于控制费用的流程和控制费用的效果知之甚少。

对此，此次意见特别确定，医疗保险总额管理情况应定期公开。 其管理程序要公开透明，控制管理状况要定期向社会通报。

并且，必须建立医疗保险办理机构和医院之间的协商机制。 在分解地区总额管理目标时，广泛征求医院、相关领域协会和投保人代表的意见。

意见确定，医疗保险经办机构和医院应当协商不进行“一院一谈”，协商及时向社会公开明确的总额控制指标，以免协商中发生暗箱操作。

【处罚】按患者扣除保证金

总额控制的目的是通过合理的预算，控制医疗保险费用支出，合理增长。 但是，在前期的各地考试中，也出现了一点负面效应。 一点的医院为了实现管理费的目标，会推问患者，或者降低诊疗服务。

对此，各地在明确医院管理费总量后，提出可以确保一定比例的质量保证金和年终清算资金。 管理费的目标是月结算，年底进行审查。 在此基础上，医疗服务的数量或者质量不符合要求的，扣除保证金。

此外，各地还将完善医疗保险新闻系统，畅通投诉渠道通报，确定监测指标，加强要点风险防范。 并且，建立部门间的联动业务机制，加强对违约医疗违规行为的监管。