“病历被改责任难定 专家建议树立第三方监管机构”

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“如果知道老伴会变成现在这样，当初说什么，我们也没有选择来北京看病。 ”

见到方颖先生时，这位72岁的老人看起来很累。 她两年来一直往返于故乡河北省秦皇岛市和北京之间，对74岁的老伴李大林说:“老伴现在起床吃饭也要照顾人，成为生活不能自理的‘病苗’。”

事件必须从去年的手术开始。 年2月9日，李大林因胸闷等症状到北京心脏病知名三甲医院就诊，随后于2月14日在该医院心脏不停跳行冠状动脉搭桥术，手术后被送往重症监护病房接受注意期间，老人肺部出现细菌感染和褥疮，老人身体不适

在方颖向记者提供的患者住院事件首页，记者看到出院诊断栏中中医医院注明李大林被诊断为褥疮和“医院感染肺部感染”，方颖对该病历提出质疑。

方颖说，李大林在重症监护室期间，家属曾从医生那里听说患者肺部感染了超级细菌鲍曼不动杆菌，但家属拿到的病历上并未出现上述病菌感染的文字。

另外，方颖还向记者强调，病历中发现了一点矛盾。 她以病历收款明细清单中的人血清白蛋白为例，说:“这表明我们在住院的106天内使用了39支病历，但反复整理后发现，检测和吸毒中的人血清白蛋白只有34支。”

与此相比，记者于6月16日联系北京三甲医院，院方工作人员表示这场医疗纠纷将由双方继续解决处理。

这个医疗纠纷还没有定论，但是医疗纠纷中的患者对医院病历的“不信任”已经很明确了。

对此，北京中医药大学教授、卫生法专家卓小勤在接受记者采访时表示，医疗纠纷发生的重要原因之一是医患双方的新闻不对称，病历就是其中之一。 “患者缺乏医疗专业信息有时会导致病历的‘误读’，但实际上也有很多医院违反操作制作病历，修订病历的事件。 这是因为应该加强对医院的监督管理”。

其他接受记者采访的专家也应在呼吁患者合理应对医疗问题的同时，进一步加强医院监管，减少医疗纠纷的发生，总体上要从根本上改变现行公立医院的行政化、用药培育医疗等“病态”医疗体制，从根本上加以处理

“病历”成为医疗纠纷的焦点

“全国医疗卫生机构每年的门诊就诊量为73亿人，医疗纠纷为7万起左右。 ”这是年3月6日国家卫生和计划生育委员会主任李斌列出的数据。 根据中国医院协会公布的数据，自2002年9月《医疗事故解决条例》实施以来，中国医疗纠纷的发生率达到了22.9%。

“医疗行为是人与人之间的行为，由此产生纠纷和矛盾是不可避免的。 ”卓小勤表示，医疗纠纷的原因比较多、复杂，如果患者对治疗效果不满意或消费过高，医院自然会因对医院和医生的质疑和不满而自咎。

在接触了许多医疗纠纷事件后，卓小勤发现“病历”是重要的焦点之一。 “在实际的医疗纠纷中，医院给病历制作‘复印件’，首先表现在医院篡改和删除病历上”。

“山西汾阳医院患者病历已达183份”“吉林通化13岁少女医院病历被改写19份”……近年来，医院改写患者病历的报道频繁出现。

卓小勤向记者解释说，法律没有禁止制作病历，上级医生有权制作下级医生的病历，但法律明确禁止以医院发生纠纷等理由，在后期恶意篡改病历。

为什么医院要冒险重新制作病历？

卓小勤表示，这是病历在患者医院治疗过程中的真实记录，是许多医疗纠纷中举证的关键，“特别是与院方责任的轻重直接相关”。

如果把主观病历换一两个字，结果会有天壤之别

北京某公立医院的医生杜明(化名)向记者坦白说，法律禁止篡改医院病历，但实际上病历被医院“自我管理”的现状确实存在篡改病历的可能性。

杜明表示，医院“有机会”被篡改的病历多为住院病历。 另一方面，住院治疗时间长，在此期间容易发生错误。 另外，根据法律规定，门(急)诊病历通常由患者自己保管，住院病历由医院保管。

杜明进一步表示，病历分为主观病历和客观病历，主观病历是包括医生治疗中的主观思维、会诊记录、患者病程等在内的详细过程记录，客观病历包括患者化验单、病理报告等检查单据，“按照规定患者家属必须到医院客观

杜明表示，实践中的检测数据等不太容易修订，主观病历中患者状态、治疗过程等副本的记载有时会更改一两个字，结果相差天壤之别。

北京多家医院表示，目前医院有专门的病历管理部门，负责管理病历。 杜明表示，各医院对病历都有自己的监管，医生一旦提交病历，实际上很难重新制作。

根据他的例子，从去年开始全国相继试行电子病历，目前已覆盖我国大多数二级以上的医疗机构。 “像我院医生一样制作电子病历后，通过电子签名的方法进行确认，入住医院统一管理和提交系统后，我们无法登录编辑。”

但是杜明也坦白地说，这种管理仍然有“漏洞”。 “医院的电子病历系统都是自己建立、管理、维护的，但如果有管理者的内部操作和院方高层的‘授受’仍然能够重新制作，这一点很多患者都很担心。”

对比患者对“医院自我管理”病历的担忧，卓小勤建议由中立的第三方监督管理病历。 例如卫生主管部门建立全国电子病历系统，统一管理维护各医院的电子病历。 “诊疗完毕后，各医院及时入住病历备案，日后需要纠纷的，病历当事人可以直接提交第三方机构。”

关于纸质病历，卓小勤认为，今后医院应完全向患者公开，主要客观病历患者有权自主申请是否需要。 “公开病历是让患者参与治疗管理过程，是一位极强的监督，消除了医院对病历暗箱操作的可能性，提高了病历的权威和可信度。”

老子管儿子》的监管当然不充分

事实上，病历只是医院监管问题的一个方面。 卓小勤认为，在社会上呼吁患者合理应对医疗问题的同时，相关部门也应进一步加强对医院医疗行为等的监管，以减少医疗纠纷的发生。

“目前对医院的监管不到位，加强医院监管刻不容缓。 ”北京大学政府管理学院教授顾昕昕在接受记者采访时直言:“监管不到位，不是因为没有管理医院的法律和监管部门，而是“管理管理不分”的现状带来的监管不力。”

北京市医药卫生体制改革咨询专家顾昕解释说，目前在我国医疗服务体系制度中占主导地位的是公立医院，医院的医疗活动和医疗纠纷等由各地卫生行政部门管理是首要的，但实际上公立医院和卫生行政部门是体制、 在人事等方面有着千丝万缕的联系，最大的问题是“管理运营分不清”，也就是说公立医院的主办方和监管者分不清，“《老子管理儿子》的监管当然做不到。

卓小勤承认这一点，某市级公立医院院长一段时间后可能会调到卫生局，相关卫生部门在监管时自然指出“扔老鼠”。

他接触过两个实例。 北京民营医院的医生作为超范围医生向民众通报，最终被卫生部门认定为违法医生，医生被取消医生资格，医院受到处罚。 但是，北京某公立中医院因中医推拿医生对患者进行股骨头置换术被举报后，最终被认定不属于超范围医生，得以逃过处罚。

“同样的事情监管力度也不同，要解决医院和患者的医疗纠纷更难以保证完全的中立性。 ”卓小勤坦率地说，这是对违规医院的纵容，也是对患者的不负责任。

其实，关于医疗纠纷的解决，各地都在呼吁由中立第三方机构调解解决，据记者介绍，目前北京、上海、广州等地已经设立了这样的中立调解机构。

北京市崇文区幸福大街路西三层灰色小楼，由北京市医疗纠纷人民调解委员会(以下简称“北京医调委员会”。

医务委员会常务副主任刘向记者介绍，北京医调委员会成立于年5月30日，是调解医疗纠纷的群众性自治组织，受北京市财政局资助，受北京市法律界人士局业务指导，医调委员会服务免费，现有医疗机构约6000家，成立3年来，

“医疗纠纷调解是一项技术高、多、杂的业务。 ”刘氏表示，医调委现有调解员57名和12名判断成员包括副高以上职称的医生、法官、律师等。 另外，为了寻求公正，医调委将统筹和判断分开，调解员收集相关资料交给判断组，判断组成员不接触医务人员双方，只从病历等资料中拆除相关责任。

“对患者死亡、重度残疾、2万元以上赔偿纠纷，每周召开一次联席会议，邀请三甲医院一线医生、司法鉴定专家等共同审查医疗错误，形成最终调解建议。 ”刘强调，专家选择避开干预医院，目前专家库有1497人。

在实际调查中，医调委经常发现医院在医疗过程中存在的病房消毒、术后检查等问题，但刘方表示，由于没有法定监管功能，医调委只能据此向医院出具反馈书，注明问题以引起院方重视。

必须从根本上改变“以药养医”的现象

“作为医疗调停机构，还可以从侧面对医院起到监督作用。 ”刘氏表示，国外许多第三方医疗调解机构直接与医生资格审查等机构合作，在解决医疗纠纷中发现医院医生违规问题时，直接上报，由相关部门处罚负责人，“下一步将加强与卫生行政部门的合作，加强医生、医院的监督。”

应该给予医疗调解机构法定监督权吗？ 还是设立专门的第三方监管机构？

顾昕认为两者都难以落实，他说:“如果赋予调解机构监督权，在解决医患纠纷中考虑到与医院的责任关系，就难以保证完全中立； 我国的医疗资源由卫生行政部门掌握，单独设立监督机构在政策和执行上也存在困难”。

顾昕表示，对医院的监管应由卫生行政部门负责，但一个大前提是加快公立医院行政化工作，实行“管理分离”，彻底打破公立医院所处的行政等级体制，赋予真正独立的法人地位，人员雇佣、服务、资产购买等

“公立医院去行政化改革是医改中老生常谈，但来自医院和相关部门的阻力不断，各方应提高意识，共同建立良好有序的医疗环境。 ”顾欣说。

卓小勤承认了这一点。 在此基础上，减少医疗纠纷，不仅要加强对医院的监督，还要从根本上改变目前我国“以药养医”等病态医疗体制，逐步开放医疗市场，改变公立医院主导的现状，通过竞争促进医院提供优质医疗服务