“福建全国率先成立省级医保办 力破“九龙治水”困局”

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最近，福建率先成立省级专业医疗保险机构——福建省医疗保障管理委员会办公室(以下简称“省医疗保险办公室”)，省卫计委、省民政厅、省财政厅、省人社厅、省商务厅、省物价局等多个部门统一纳入省医疗保障和相关职权 福建省副省长、医疗保险委员会主任李红表示，医疗保险是深化医疗改革的重要“引擎”，也是“三医联动”的关键。 这次福建省委省政府决心攻克难关，不是空空穴来风，而是向全省宣传三明医改经验的重要举措。 福建省财政厅副厅长、医保办公室主任詹积富表示，这一措施将打破医保管理体制中存在的政出多门、职能分散、“九龙治水”等困局，充分发挥医保职能的基础性和“发动机”作用，逐步夯实大卫生、大健康基础。

对此，针对“创举”，国务院医改专项副主任、国家卫计委体改司长梁万年表示，医疗保障的实质是为人民健康服务，不断提高人民健康水平和疾病诊疗效果。 “这次福建医疗改革，作为国公立医院改革打头阵的军队和破题先锋，抓住了‘牛鼻’。 谁管理医疗保险不是核心问题，牢牢管理医疗保险是核心问题，必须建立相应的制度、体系。 ”

基于“九龙治水”的医疗保险管理制度难以配合

关于医疗保险管理体制的长期化、功能分散、“九龙治水”等现象，南开大学卫生经济医疗保障研究中心主任朱铭表示，医疗保险管理体制长期存在让他印象深刻。 平时，在节目和平民的交流中，很多平民向卫计委的相关负责人“跨境”提问。 “我买的药为什么不报销？”“我是穷人。 去哪里申请救助基金？ ”

詹富说，这些问题极大地影响了医疗保险整体功能的有效发挥。 一个是管理碎片化。 多头管理导致医疗保险管理制度难以衔接，各相关医生职能部门监管医疗机构力量分散，无法齐心协力。 二是医疗保险与药品采购的分离。 目前，药物采集功能大部分在卫生计量部门。 卫生部门只“下单”不“下单”。 医疗保险部门必须“订购”，但不能“订购”。 药品招标公司、医疗保险部门在采药行业的作用不明确，责任不明确。 另外，医院、药品供应商、医疗保险机构之间的“三角债务”问题不会长时间处理。 三是医疗保险与医疗价格难以建立比较有效的联系。 医疗保险、医疗服务、医疗价格属于不同的部门进行管理，关联性不够，医疗服务价格无法长时间整理。

“三医联动”激活筑底大卫生建设

今年1月，国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，部署了各省医疗保险制度整合工作，要求到今年年底完成全部整合。 整合工作首先是改变目前城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合三类医疗保险隶属不同部门管理的现状。 由于在国家一级“三保”的归属部门尚未确定，在整合过程中各省出现了归属人社部门或卫计部门的不同方法。 今年7月，福建省政府办公厅相继印发《关于设立省医疗保障管理委员会的通知》《关于省医疗保障管理委员会组成人员的通知》，由省医疗保险委员会由省政府办公厅、省财政厅、发改委、人社厅、物价局等13个单位组成，主任为福建省副省长李 9月28日，省政府召开了关于建立省医疗保险的会议，标志着省医疗保险的正式设立。

詹积富介绍，新建的省医疗保险事务局设有“三所三中心”，即医疗保险基金管理处、医疗服务价格处、药械采购配送监督管理处等三个内设处室。 设有省医疗保障基金管理中心、省药械联合采购中心、省医疗保障电子结算中心三个事业单位。 今后，“各部门分担”问题将由福建统一管理，福建省将城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险管理、新农合、城乡生育保险、医疗援助、医疗服务价格管理、药品配送管理等多种管理功能全部整合到省医疗保险中，从根本上“推翻”现有的管理体制。

国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、中国人民大学医改研究中心主任王虎峰教授表示，“十二五”期间，我国面临财政投入和医疗保险基金压力、心脑血管疾病等慢性病带来的巨大压力等诸多挑战，“一个转折、两个平衡” 也就是以疾病治疗为中心的人民健康为中心的转变、财政投入与医疗保险基金压力的平衡、医疗诉求与供给的平衡——这次福建医改强调了医疗保险资源配置的重要意义，在体制、功能整合等方面进行了大卫生、大健康的探索，具有深刻的前瞻性。

除组织整合外，第一种方法还必须体现在职能组合、理顺体系方面。 詹先生表示，新医疗保险不是简单的“三保合一”，而是在全面总结相关部门医疗保险功能，整合省人社厅、卫计委、民政厅、物价局、商务厅等医疗保险功能的基础上，设立省医疗保险，制定医疗保障相关政策，医疗保险基金监管。

“带动全身”，为推进全省医保机构整合工作，福建省要求各设区市参照省级医保机构整合模式，设立市医保管理局，设在市财政局，形成全省统一的医保管理体系。 一是统一医疗保险经营管理。 在各区市设立市医疗保障基金管理中心，在各县(市)设立该中心垂直管理的医疗保障基金管理机构。 另外，市区医疗保险办理机构同时整合，是否单独设立管理机构，由各设区市定制。 二是推进医疗保险基金的市级调整。 积极发挥基金数量效应，推进城乡居民医保基金和城镇职工医保基金市级统筹。 市级医疗保险机构整合完成后，医疗保险基金原由县级整合改为市级整合，实现了覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医疗保险目录、定点管理、基金管理的“六统一”。

“‘大富翁’为了‘大健康’，全突破为了全周期，新起点为了新联动。”国家卫计委体改司副司长姚建红说，“万事开头难，福建医改要见效，还需要一个进程。 那时，必须用数据说话，用事实和实例回答外部评论。”

加强顶层设计，着力于4个“点任务”

“改革往往伴随着争论，所以需要有感知群众冷暖、应对社会舆论的能力。 ”国家卫计委推进司副司长宋创立说:“社会环境和舆论的支持非常重要，要做好政策解释，让民众听清楚、理解。”

关于下一步发力的重点，詹积富说，要在医疗保险机构整合的基础上，抓好四个方面的任务。 一是发挥医疗保险在药物采集中的主导作用。 逐一发挥医疗保险对药品生产流通公司、医院和医生的监督制约作用，控制医药价格，推进药品流通行业改革。 一是实行“招聘整合”。 改革取药方法，将药品、耗材采购、配送和结算的管理功能纳入医疗保险事务，医院向医疗保险事务提出临床用药诉求目录，医疗保险事务负责统一采购和结算。 二是药价挤压在虚高空之间。 实行药品医疗保险支付价、药品耗材联合限价采购，为“为使用采取、按需设置、消除灰色、价格真实”的采购，梳理医疗服务价格奠定基础，创造条件。 三是实施药机太阳能采购。 建立药机太阳能采购平台，严格执行“一品二规”、“二票制”，使用通用名称、通用剂型、通用规格、通用包装，遏制“过度洗钱”和“回扣”等行为。

(/S2 ) ) )/S2 ) )第二，动态调整医疗服务的价格。 基于“10空期间、结构调整、保持联系”的基本路径和“总量控制、结构调整、有上升、有下降、逐步到位”，在合理控制医院总收入增长幅度的情况下，为降低药品耗材费用而腾出/ / 分类指导不同，并改革价格调整方法，建立省医疗保险和省属医疗机构服务价格谈判明确机制，由过去的政府定价转为医疗保险机构和医疗机构定价谈判，激发医院参与医疗改革的积极性。

第 个是推进医疗保险支付方法的改革。 医疗保险起到防止浪费、节约价格、抑制“大处方”、“大检查”、“大检查”等过度医疗的监管作用。 实行医疗保险基准价格制度，包括实行复合型收费办法，推进医院精细化管理。 如果只进口原研药品，同时进口以进口价格作为医疗保险结算价格的原研药品和国产仿制药，则将以仿制药价格为基准价格的医疗保险服务延伸至村庄。 按照“牢固建立网底、基层门卫，开通医疗保险，送医疗进村，预防为主，医疗与医疗相结合，全民健康、全面小康”的思路，在村里开通医疗保险，推进阶段性诊疗，将引导群众合理就医。

四是建设医疗保障新闻系统。 包括推进医疗保险异地结算、建立医疗费用、药品和设备阳光结算平台、整合医疗保障新闻系统、建立医疗服务智能监管平台、开通在线服务平台。

此前，全省新农合采用卫计司新闻系统，城镇职工医疗保险和城镇居民采用人社部门医疗保险新闻系统、医疗救助系统等各种新闻管理系统，今后全省统一的“三医联动”医疗保障新闻服务 在加强监管方面，下一步是进行医保定点医疗机构服务科、医生数据库建设，推进医保医生代码管理。 完成各统一区医院科室编号和医生数据库建设，加大对医疗费用支出的考核力度，实现对定点医疗机构和医务人员医疗服务行为的监管。

为了提高投保人对医疗保险政策的认知度，完善医疗保险公共服务，目前“福建医疗保障”wechat公共平台已上线，设有“医疗保险服务”、“医疗保险政策”、“公共服务”等栏目，并设有参保新闻