“如果“医改”改完了，医务人员何去何从？”

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年7月26日报道，过去的十几年，对中国医疗领域来说是个好时间。 全民医疗保险体系的建立，释放了民众对医疗的诉求。 各级医疗机构经历了从县乡级到国家级，过去十几年前迅速扩大的“淘金时代”。

经济前景乐观，就医时对大医院的盲目，医院管理粗放，重视“走量”，促进了各级医院的膨胀。 30年前，有500张床位的医院是卫生部考虑的大型医院，但现在数千张床位的县级医院并不少见。 1990年，上海第二医科大学所有附属医院床位3000多家，是全国附属医院规模最大的医科大学。 年，规模超过3000张床位的大型医院在国内已有两位数，其中不乏地级医院。 郑大一附院开放床位的规模达到了前所未闻的1万张。

大医院的膨胀，垄断了技术、人才、资金； “行走量”带来的庞大病例规模，支撑着每一个模范例子，形成引人注目的圈子，垄断了市场。 但是，大医院的运转价格居高不下，更多的患者被吸引到大医院，引发了“小病大治”，医疗价格也直接上涨。 患者集中在大医院，延长了医生的看病距离，加剧了患者的团结，加剧了“看病难”。

年---年，中国政府医疗费用平均增长率为15.08%，全民社会保障在“十二五”期间覆盖全国人口的98%。 在政府扩大投入和完善社会保障体系的帮助下，目前我国卫生总费用中个人支付的比例已经下降到32%。 但是，医疗费的迅速增加，依然难以抵消人们“看病难”的感觉。 另外，政府财政收入的增收也有限，不能维持过去几年医疗卫生投入的增速。 年财政支出增长率为8.6%，标志着高投入增长的暂时告一段落。 深化医疗改革的关键在于，从增加投资入手，如何提高现有支出的效率，从而减少过度医疗、医药流通环节的冗余和相关灰色空之间带来的巨大浪费； 如何释放全社会的医疗热情，确保库存，拉动增量。

目前，我国医疗服务价格体系存在着“双轨制”现象，即以部分劳动技能价格为中心的医疗服务定价下调，而其他部分医疗服务定价上调，以弥补损失。 医院为了筹集资金维持自身的运营，只有将低基本工资与内部激励措施相结合，采取医务人员“卖药”等一系列利益追求手段，使患者增加包括药品和检验在内的医疗费项目，才能实现自身合理的劳动价格。

医疗机构特别是公立医院的一系列利益追求行为，明显损害了医务人员的劳动尊严。 由此导致的工作环境恶化和医患关系紧张，反映了医学院校招生的疲惫和众多医科毕业生的转行，威胁着医学事业的未来。 但是，由于公立医院回归公益性的改革，以及在改革过程中其他补偿途径的完善滞后而引起的阵痛，也让此前收益可观的公立大医院过上了艰难的生活。 但是，无论公立医院在经济上的成败，没有对自身技术和劳动定价权的医务人员，几乎没有获得合理劳动报酬的谈判能力。

医务人员仍然没有谈判能力

附加收入因其带来的“靠药物养活医生”的弊端而受到攻击。 在深化医疗改革、调整医疗服务价格的各地事业中，废除“以药养医”往往是开局之作。 但是，医疗服务的价格调整带来社会风险。 年4月1日，重庆市推进医疗服务价格改革。 患者非常敏感的血液透析价格大幅上涨，但社会保险不跟进，加重患者负担，引发社会群体事件，最终整体合理设计的改革方案被迫下马。 在这样的矛盾中，地方医疗服务价格改革为此而恐惧。

年末，江苏正式公布了江苏公立医院医药价格综合改革方案。 江苏各级医院实现药品无差价，降低降价费用，大幅提高手术费、护理费、门诊、诊疗等反映劳动价格、技术价格的费用，实现医务人员劳动价值的恢复。 但是，按照南京的政策，三级医院的住院诊疗费15元一天，一级护理36元一天，二级护理27元一天，护士劳动给医院带来的收入“含金量”不及护士的工资。 关于其他操作，价格变动比医疗改革前增加了三成左右。 南京的大急救价格为130元，比以前上涨了30元。 北京市卫计委主任方来英曾表示，取消“用药养医”后，北京市公立医院多项护理操作的价格调整后，仍只能收回一半左右的价格。

失去药品收入、其他渠道补偿滞后，各医院面临着巨大的经济压力。 钱从哪里来？ 各种“二次谈判”，无论省级平台的登场、价差收益的统一分配； 还是医疗机构出面，价差收益是自己的，实质上是压迫着药企生产者的剩余。 将“靠药物养活医生”的收入产生的一环从“医院——患者”转移到“公司——医院”，不改变药物。 也有数量充足的医院，如前几天闹得沸沸扬扬的江苏省人民医院，要求药企缴纳“保证金”，拔东补西，维持自身现金周转。 过去作为医院“香饷”部门的药店，现在变成了资金外流的费用部门，因此被医院管理者考虑由药企托管。 如果不考虑这些方法呢？ 废除“以药养医”后，体现医务人员专业技术劳务的诸多价格不调整或调整范围狭窄的山东省，发生了某县医院滥用高价消耗品，收取患者不明健康教育费的丑闻。

日前，国家发改委等四部委印发了《推进医疗服务价格改革的意见》(以下简称《意见》)。 《意见》确定，到明年，将逐步缩小政府定价范围，改革医疗服务项目管理，改进价格管理方法，结合公立医院综合改革同时调整医疗服务价格。 到了2007年，建立了以价格和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，基本上完善了医疗服务的价格关系。 也许，改革的阵痛最多会持续五年？ 市场上卖水果的小贩可以自己定价，自己的劳动没有定价权，这可能是医务人员持续的痛苦。

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“三明模式”的缺陷

我国医改事业的深化以“三医联动”为线索。 这是因为，为中国医疗事业过去十年的快速发展提供强大力量的基本医疗保险制度的改革和完整性是医疗改革的关键。

作为我国医疗服务的“大买方”，医疗保险管理部门有权要求医疗服务的提供者提供廉价优质的服务。 毕竟，患者一方想活下去的欲望和想得到医疗一方利益的心情，在有人付钱的情况下，想使用最好的资源，有道德风险。 稀缺的排他性资源，即使招聘者随便招聘，也很快结束。 这就是“公共悲剧”。

“基本医疗保险”，其重点在于“基本”。 医疗保险只能向人们提供有限的援助，不能无限制地为人们服务，不能在人们的认识范围内提供接近质量上限的服务。 因此，目前的医疗活动受医疗保险管理方面制约的现象也很多。 这都是出于公心，无可厚非。 在实际操作中，为了方便患者的诊断，很多地区采取了即时结算的方法。 因此，需要为医疗保险患者支持医院，一些医院需要花费数亿美元。 当公益性改革使医院处于“不缺钱”的状态时，医疗保险的管制使医院的经营变得敏感起来。

福建省三明市虽然不是中央医改深化事业的试点城市，但“三明模式”的实践不小心与我国医改深化“三医联动”的决策思路步调一致，被誉为医改界的小监控村，备受社会各界关注。

“三明模式”首先比较药品流通渠道的不合理性，通过限价购买、限量购买等方法，抑制药价虚高。 并且“三明模式”将改变公立医院的筹资渠道，加大政府对医院的扶持力度，取消“以药养医”，提高医疗服务价格，对医务人员实行年薪制，消除公立医疗机构的利益追求性，确保医院公益。 医药、医疗改革和三明推进医疗保险管理改革，实现了当年快速扭亏等以运行管理目标为要点的医疗改革既定任务。 “三明模式”统一管理医疗和医疗保险，确立公立医院的公益性，水涨船高后，采取单一病种限额等医疗保险管理费手段，提高了医疗保险资金的采用效率，降低了医疗保险面临的医疗方面的道德风险。

最近，三明在全国首次采用了drgs (诊断相关小组)，用于医疗保险的按病种付费。 drgs的核心是通过患者分类实现医疗资源利用的标准化，有助于加强医院的医疗质量管理。 中国北京等发达地区已经将drgs作为医疗机构重要的质量管理和评价工具。 显然，drgs比目前普遍的诊疗科或首诊“一刀切”的医保管理费手段更科学，医保部门的管理水平也更受考验。

但是，根据一点医生的反应，三明的医疗保险限价标准很严格。 宁波大学附属医院主任王伯军写道，按照三明标准，胃镜治疗操作伴有常规并发症或伴随症，三级医院6560元。 无常规并发症或伴随症，三级医院4890元。 按照这样的收费标准，只能治疗最简单的胃息肉。 胃镜下的大治疗，如早期胃癌、胃癌前病变内镜下胃黏膜剥离术、胃间质瘤内镜下挖掘术等，连麻醉、器材的消耗价格都不够。 手术费、药费就不用说了。

因为三明的医疗保险收费改革是基于当地先行降低医疗价格的一系列成果，所以标准很低。 但是，“三明模式”也提出了公立医疗保证了基本医疗服务，更高水平的医疗服务诉求不在公立医疗体系和基本医疗保险的保障范围内的现实。 对有志的医务人员来说，体制可能会与他自我价值的实现发生更激烈的冲突。

大医院的自助:资本垄断[/s2/]

公立大医院一般面临近二十年快速发展压力最大的局面，但随着社会的快速发展和时代的进步，健康毕竟越来越受到重视，高水平的医疗服务不会贬值。 于是，一方面因金钱困扰而高额工作的公立大医院面临压力，另一方面，总额1兆美元的场外资金正在积极进军医疗领域。 投资意愿的主体从煤炭到服装制造等多种多样，充分证明了医疗领域在投资者眼中很火热。

医生自由工作的时代一定会到来。 不，来自多样化医疗主体的巨额资金投入，需要能够自由流动的人才的专心致志。 自由工作加剧了目前公立医疗机构的两级分化，而不是像我们想象的那样，将人才流向基层。 人才济济的大医院不是为了业务管理，而是为了追求更好的快速发展。 通过自由工作，级别高一点的医院医生来到基层的前提是基层要支付更好的报酬，忘记了这个前提的所有人才都会搬到基层，这样美丽的设定是自以为是的。

现在处于劣势的医疗机构，势头始终不减。 目前，垄断性的大医院已经形成，依靠市场、技术的垄断，可以在自由执业时代发明更高端的人身依附关系。 以规范诊疗为借口，延长规则培养时间，提高培养价格，让新人为了职业理想与医院签订长时间服务合同，用学资贷款、安家贷款、员工福利来控制员工……

那时，小医院的自助就是遵循大医院主导的相互关系，获得大医院培养的人才。 大医院，离医疗的本来面貌更远了，第一收入来源不是医生，而是资本运营。 大医院将来是劳务派遣企业，出口劳务派遣医疗和管理队伍。 大医院今后会饲养各种各样的外包服务企业，从卖药的、卖消耗品的、租设备的、做新闻维护的、做经营企划咨询的等受惠于自己的小医院进行运输。 说起来，劳资关系不断快速发展，斗争手段不断更新。

但是，这种颜面扫地的工作环境真的是医务人员想要的吗？

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(/S2 ) )小人物的自助)自由执业和医生集团(/S2 ( ) ) )。

医生还是那个医生，应该有清泉，但总是被当做肥皂水，用来吹泡泡。 你为什么要选择这样的职场道路？ 你会遵循除了治病救人之外的其他事情吗？ 进入大医院，有两个好处。 目前，我国还没有建立完善的规章培养制度，选择好医院意味着高水平的临床带教，意味着有保证的职业快速发展平台。 现在，大医院垄断了稀有资源。 作为基层小医生奋斗是很辛苦的，但一想到将来可以靠大医院的垄断多分一杯羹，物质上还是有点希望的。

但是，未来公立大医院面临着一系列的日常困难，回归基本医疗、回归公益性，可能会迫使高质量的医生重新规划职业道路。 现在年轻人能忍受医学道路上的困难，不仅仅是看到垄断稀缺资源的大医院的中老年同事的好日子。 人才决定医疗的水平，梦想着将来公立医院由于高质量医生的流失而失去垄断地位，青年有机会成为名医拿到红包，梦想着今后熟人可以来后门领点礼的自我麻醉会更加淡薄。 即使存在保障不足也没有意义，现在可以选择体现劳动价值的工作环境。

自由工作是当今医疗界的亮点。 但是，弱势劳动者在由历史形成垄断地位的劳动力诉求方面，议价能力有限。 独立开业缺乏资金，抗击医疗事故风险能力薄弱，各种因素制约着医生走出大医院自由工作获得的劳动价值。 在这种情况下，自由工作对医生来说不仅有机会也有挑战。 那么，还有什么其他的职场之路？

医生集团的出现，是为自由执业的医生服务，适应市场，更好地培育企业品牌，更好地规避风险，让医生走出医院，实现合理、有尊严的劳动价值。 以前，以华山医院神经外科教授宋冬雷领导的冬雷脑科医生小组为例，已经以诊疗小组为单位，确定了青年新员工的教育工作分工，从小组层面制定了新人成长计划和考核措施，在民营医疗组织实现了与老字号知名医院媲美的人才梯队建设。 这证明了医生集团的中心成员作为合作伙伴，必须与医生集团这个组织实现平等互利的关系，这种关系保证了医生未来的成长，是可以信赖的。

在自由工作、医生掌握自己命运的时代，医生集团是自由工作、服务同道的联盟。

这是最坏的年代，这也是最好的年代。 在医疗改革的时代，有无限的可能性。 给予大众健康保证，赋予医务人员作为医生的尊严，使医疗更加温暖、触手可及，这是我们期待的大变革时代，刚刚拉开帷幕……