“医改，清醒着还是迷路了？”

2003年3月27日将医疗改革作为新闻的，是愤怒的新娘。 总之，大家都很不舒服。 不需要什么落地观察，边喷边看热闹也不错。 两会之间，尤其如此。 谁完全否定医疗改革，谁就是大英雄？

说实话，医疗改革不是考试，做选择题就行了，它是很多复杂的社会工程学医疗改革也不是应试教育。 如果不能做到2%，就会打屁股。 有问题的地方需要处理问题。 客观看待医疗改革是比较有效地处理当前医疗改革的前提。

仅仅5年的医疗改革效果，并不能期待达到英国、美国发达国家几十年的水平。 如果说“医疗改革史无前例的失败”，那只能说这个受到欢迎。 当然，在这里我们并不是想来唱赞歌，也不想陷入左右纷争。 完全否定和肯定都不是事实的真相。 当我们平静地回顾时，医疗体系的变革也有弯道超车的机会。

新的医疗改革到底想处理什么问题？

2009年，中国政府将“看病难、看病贵”定义为中国现行医疗体系的首要矛盾，但这仍然是一个颇有争议的提法。 争论是“有多难，有多贵，有多贵？ 挂牌五元还贵吗？ ”

如果把这个一般方法翻译成严谨的陈述，“看病难”就意味着中国优质医疗资源分布不均匀，所以优质医疗服务的可获得性差的问题，特别是在中国广大的乡村和基层。 另一方面，“看病贵”是指医疗保障水平低给低收入者，特别是广大农民带来的沉重的医疗负担。

在新一轮医疗改革之前，2008年是我国城镇居民医疗保险试点的第二年，2007年城镇居民医疗保险只有79个城镇试点，参保人数3000万人。 比较成熟的城镇职工基本医疗保险参保人数为2亿人( 19995.6万人)，新农合平均参保人数为8亿1500万人，参保率为91.5%，按年末总人口13亿2800万人计算，当时全社会参保率仅为78.69%。 当时新型农协的资金筹措率很低，人均91.5元。

当时社会对医疗支出的投入很低，个人负担还是很重，全社会医疗支出为14535.4亿元，占gdp的比例为4.59%。 个人卫生支出的比例占40.4%，政府卫生支出占24.7%，社会支出占34.9%。 而且，许多基层医疗服务机构在硬件和软件方面处于极低的水平。

/ S2// S2 /

一个医疗改革目标的进展到底如何？

围绕这一核心问题，新医改提出了五项改革任务:完善全民医保制度，建立国家基本药物制度，健全基础医疗卫生服务体系制度，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点。

这五项改革的进展到底如何？

首先，我们可以看到，全民医疗保险制度的框架已经基本形成。 改革前，中国只有事业单位的工作人员享受公费医疗待遇。 1994年，中国率先试行了以“医保统筹基金+个人账户”为基本模式的城镇职工基本医疗保险制度，率先在镇江、九江挂牌。 这个制度于1998年在中国被全面推开。

2003年，中国开始试行新农合制度，2008年左右在中国全面推开。 2007年，中国选择了79个城市作为城市居民基本医疗保险试点，年这一制度在全国范围内被推开。 基于这三种基本的医疗保险，中国将建立大病医疗保障制度和城乡居民医疗救助制度的多层保障制度。

年？ 年7月，中国有31个省、自治区和直辖市开展大病保险业务，其中16个省已经被全面推开。 然后，根据身份识别的保障制度逐渐统一。 中国大范围取消公费医疗，中国31个省、自治区、直辖市至少24个地区全部取消公费医疗。

其次，基本药物制度不断调整。 2009年，中国发表了第一版《基本药物目录》，这一理念来自世界卫生组织世卫组织。 1977年，世界卫生组织世卫组织为防止全球经济负担制定了208种基本药物。 目前，该清单包括340种药物。 世卫组织选择基本药物，使用循证方法，质量、安全、疗效和价格效果是药物选择的重要标准，这些目录与招标采购无关。

但是，中国的基本药物目录与世卫组织的目录大不相同。 年中国最终版《基本药物目录》涵盖317种化学药品、203种中药及中药饮片，不包括中药饮片。

除了编制目录外，中国还制定了一系列基本药物制度。 复印件包括基层医疗机构必须100%采用基本药物，药品招标采购实行双信封制度，销售零加成。 双信封的购买制度，由于在实际过程中只重视价格低，忽视技术含量，公司生产基本药物的积极性受挫，加之各品种只能选择一家配送公司，配送渠道减少，基本药物制度到了后期，基层药品短缺的现象反而增多了。

后期，我国基本药物制度不断调整，扩大了基础医疗机构用药范围。 年9月5日，国家卫计委发布《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备录用管理工作的意见》，授权基层医疗机采用医疗保险目录中的药品。 年初，北京卫计委主任方来英表示，整合社区医院药品目录和三甲医院药品目录统一，进入同一采购系统，便于市民在医联体内转诊。

第三，基础医疗机构的硬件设施得到了改善。 政府在处理基层医疗机构债务危机的同时，改善基本建设和硬件设施。 基层医疗机构确实在硬件设施上有了很大的提高，医生的诊疗环境有了提高，有些购买了很好的医疗设备。

第四，中国居民获得了免费的基本公共卫生服务。 年，公共卫生补助已经达到40元/人，有些地方已经达到45元、50元/人，深圳年公共卫生补助达到70元/人。 根据年公共卫生服务规范，公共服务副本非常广泛，包含12种公共服务副本。 居民健康档案、健康教育、疫苗接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理(高血压、糖尿病)、危重精神疾病患者管理、结核病患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告与解决服务、卫生监督配合管理。

第五，公立医院改革从点到面，从浅到深。 ？ 年，公立医院改革的普遍做法是，取消15%的药品附加收入，将公立医院补偿从服务取钱、药品附加收入和政府补助三个渠道改为从服务取钱的政府补助两个渠道、医疗保险兜底。 截至2007年，县级公立医院改革全部推开，100个城市开展了公立医院改革[5]。

完全的肯定和否定是是否属实的

回顾这一医疗改革的脉络，医疗体系改革实际上只是漏洞百出。

这个漏洞意味着作为建立全民医疗保险制度的资金投入到社会保障行业，个人自掏腰包的比例在下降。 年，中国居民参保率为97%。 当时，中国人口13亿6800万人，7亿3600万人参加新农合医疗保险，3亿1000万人参加城市居民基本医疗保险，2亿8000万人参加城市职工基本医疗保险。 新农合筹资水平不断提高，到明年人均筹资额达到410元。

而且，社会对医疗卫生的投资不断增大。 正如我之前提到的，2008年，医疗费用占gdp的比例为4.89%。 2009年新医改第一年，中国医疗卫生支出首次超过5%。 截至2009年，中国医疗支出占gdp的比重达到5.55%，与年香港5.6%的水平相同，接近年台湾6.2%的水平。 在这个过程中，个人负担比例下降。 2008年个人医疗卫生支出比例为40.4%。 年，中国3.5万亿元支出中，个人卫生支出占32.0%，个人负担下降8个百分点。

但是，如果朝着这个方向发展，就会发现医疗改革面临的挑战越来越大。

公立医院的奖金期限已经结束

首先，依赖过去粗放型的资金投入已经抑制不住越来越深的问题。

很多朋友拿着1997年的政府投入数据吵架，说政府对公立医院的直接投入不够，认为这是最大的问题。 随着大家乱嚷嚷，自己还在生气。 公立医院快速发展的真正动力真的是财政投入吗？

改革初期，中国政府不断投入大量资金、物力和人力，改革的数字看起来也很漂亮。 但是，在医疗费用增长超过经济增长速度、医疗保险资金紧张、经济增长放缓、财政收入增长放缓的大背景下，粗放型的投入不能继续处理问题了。

一方面医疗保险筹资渠道变窄，另一方面中国整体经济增长速度和财政收入速度放缓，医疗支出并未比以前有所增加。

从医疗保险筹资潜力来看，近10年来，我国医疗保险不断扩大，目前医疗保险覆盖率达到97%，基本完成了全民医疗保险制度。 这意味着后期可以吸收的新加入者将与人口增长同步，扩大的步伐将明显减慢。 在这种情况下，筹资额不是会继续原有的高增长吗？ 这需要看我国财政可支配收入的增长情况。

从财政支出潜力来看，整体经济增长形势是否放缓？ 年，我国gdp增长明显放缓，年我国gdp为676708亿元，比年增长6.9%。 其次，我国以税收为主的财政通常公共预算收入增长率逐年减少。 统计局数据显示，全年我国财政收入(统计口径为常规公共财政收入，即可从税收纳入财政预算的收入)增长速度为25%，全年财政收入增长速度仅为8.6%。 年3？ 11月，仅从税收获得的常规公共财政收入中，8月份财政收入仅增长3.5%，10月份财政收入增长5.9%，7月份财政收入增长9.1%，为当年最高水平。

总体而言，中国公立医院粗暴的增长奖金期已经结束。 原则改变了，这是公立医院改革必须向前推进的客观条件。

现有系统如何应对老龄化压力

其次，我国人口红利的时代结束了，老年人的数量将在未来几十年内成为井喷。

据中国政府网统计，年中国16岁以上、60岁以下的劳动年龄人口为91096万人，比年减少487万人。 正如国家卫计委预测的那样，到2030年左右，中国人口将达到14.5亿的高峰，到2050年为13.8亿左右，人口众多的基本国情将长期得到根本改变。 这意味着在我国比较稳定的人口结构中，老年人口会更多。 除了新调整的两个孩子政策外，我国医疗系统还将面临两头夹击的困境。 老人、孩子是所有群体中医疗诉求最大的群体。

随着人口老龄化的加剧，社会疾病谱发生了变化，医疗诉求也发生了变化，这些大环境对医疗系统的挑战可能是致命的。 医疗体系转换是一个漫长的过程，需要十几年的时间，因此中国应该从现在开始积极调整医疗体系结构。

以大型公立医院为主的医疗体系不能很好地适应老龄化社会，如果医疗体系不转型，大型公立医院将面临越来越严重的拥挤和糟糕的医患关系，人们对医生的满意度也会进一步下降。

医疗改革不是失败了，而是遇到了更难处理的问题

第一，医疗保险资金的风险增加。 中国医疗服务体系制度的最大支付地是医疗保险基金。 随着医疗诉求不断释放，医疗支出水涨船高。 医疗保险基金面临着一些严重的挑战:三大保险制度属于不同部门的管理，不利于统一管理资金。 由于新闻化设施落后、专业管理人员不足、管理部门调整等原因，医疗保险不能对医院过度医疗和诈骗等行为“该打就打，该罚就罚”。

第二，基层医疗机构能力和动力严重不足。 (/S2 ) )基层医生的临床能力没有很大的飞跃，特别是在农村地区，城乡差别很大，现有医生不能起到门卫的作用，新培养的全科医生也很缺乏。 基层医疗机构实行收支两条线财务激励制度，收入全部上缴财政，核定收入，核定支出，按收入核定支出。 这种大锅饭分配制度保证了贫困地区基层医疗机构的运营，但不能体现广大劳动者多收入的分配，严重阻碍了服务能力强的基层医疗机构的进一步快速发展。 为了得到越来越多人的补助，基层医疗机构养活懒人，需要财政的现象一直存在。 基层医疗机构的服务行为、医疗质量没有得到比较有效的监督管理，大输液和抗生素滥用在基层普遍存在。

第三，公立医院的激励模式、人事制度仍然没有根本改变。 第二，财政激励模式不恰当。 公立医院是差额资金的事业单位，医院收支不平衡的，用财政弥补赤字资金。 因此，财政补助是公立医院收入构成的重要来源之一，财政通常由编制、头数、床位等因素补助。 因为这家公立医院希望通过扩大床位和头数来赚取资源。 二是医疗保险支付制度不妥当。 医疗保险以每个项目的支付为主，医院如果多做一个项目，就可以多赚一笔，公立医院倾向于通过过度医疗来赚取收入。 目前，公立医院的收入构成中，55%来源于医疗保险的支付。 三是薪酬激励不适当。 医生的劳务价值太低，容易出现在药品和消耗品中，医生容易开高价药、使用高价消耗品、过量检查。 四是编制背后挂钩的好处，依然没有消除。

第四是药品劣币驱动良币。 采用质量高、价格低的仿制药是我国节约医疗费的最重要途径。 但是，由于历史原因，我国仿制药批准大量灌水，药品质量水平不统一，未能达到原研药的效果，尚未开始大规模推进仿制药的一致性评价。 各地增补的基本药物目录涵盖了大量中药。

越往里走，又越接触体制的弊端，改革也越难。

/ S2// S2 /

我国医疗改革的本质需要处理的问题是什么？

表面上，医疗体系改革应对的是“看病难、看病贵”的问题，但真正的目标是建立高效、质量好、多元化、资金可持续快速发展的医疗服务体系制度。

这个目标完全符合中国的现实情况，进展非常困难，涉及的好处链也越来越多，但大方向是正确的。

这意味着需要改革医疗供给系统。 首先，要使医疗资源的配置更加有效。 我们观察到了改革最清新的力量。 医生自由地工作着。 如果我们还怀疑医生对体制外的影响的话，那么，直到现在，自由工作对体制的排挤效应开始显现出来了。 与体制内许多执业医师不同，自由执业医师只能拼命创新，拼命前进，探索更好的服务模式。 截至2007年，中国医生集团的团队服务模式、以患者为中心的服务理念已经影响到各地卫生部门的决策人，他们的探索也推进了多点工作、自由工作等人事制度的改革。

在这个大背景下，公立医院的医生也看到了职业快速发展的另一条路径和示范，看到了编外医疗服务的市场价值，逐渐认同了取消编制的大方向，这对于下一步人事制度改革来说是非常好的周边支撑。 在深圳这样的个别城市，公立医院内开始大规模取消编制，新建的医院全部取消编制，取消医院的行政级别。

其次，依靠增加越来越多的优秀预备军，培养越来越多的合格人才。 [/s2/]中国医疗领域有精英化的训练模式和短平速草根式的训练模式。 特别是在农村，从实用主义的观点出发，突出的乡村医生服务模式也长期存在，但是他们的服务能力和水平要应对多样性的医疗诉求非常辛苦。 在此背景下，目前正在进行的住院医师规范化培训、即将实施的专科医师规范化培训、护士规范化培训，都是非常正确的应对措施。

文末，我们总的来说。 医疗体系还有弯道超车的机会，不仅要改变公立医院的管理体制和运行机制，更大的机会是“盘活”医生、“盘活”基础医疗、应对老龄化危机前向市场筹集资源。

对中国医疗改革伤害最大的是浮躁的功利主义。 无论是哪种模式，它们都代表着某种方法的成功，如果缺乏量化的分解报告、论证和跟踪调查，即使仓促推荐一种模式，也只能绕远改革。

另外，看到没完没了的口头斗争、热门的传达、热闹无忧的舆论，也是中国医疗改革的受害，尤其是那些默默工作的人。

部门好处之争，使许多优秀的改革方案无法推行。 另外，很多人推崇少数人的改革，推崇自上而下的精英和领导改革，但从改革的快速发展来看，自下而上的改革才是最接地气、最高效的改革。 医疗工作者的双赢改革才是医疗体系改革的最终目的。