“控费失当危及医保制度 根在公立医院改革”

医疗保险限额指标分解不当，使总额预付制度陷入困境。

今年2月底，北京协和医院急诊科女医生莺在实名认证的本微博上表示，她收到了医院同行的微信。 根据截图，我院向全体医生下达指标，医保患者人均诊疗定额为10500元，超额费用由科室和个人承担。

记者表示，这种情况已经相当普遍。 这意味着医疗保险指标的逐步分解正在从医疗方面向患者方面发展，由此带来的结果不仅仅是患者的强加。

中国社科院经济研究所公共政策中心主任朱恒鹏指出，医疗保险统筹基金在一定程度上分解为个人账户模式，消除医疗保险统筹基金的风险分散功能，医生和患者面临的风险急剧增大。

根据人社部去年11月发表的[]70号文，今年将全面实施基本医疗保险总额控制。 这种失当操作带来的系统性风险已经进入高层视野。 卫计委一位副司长19日表示，简单粗暴的指标分解方法受到批评，证明国务院医改正在研究处理这个问题。

致命风险

自从人社部在上海等全国7个市/自治区推行医保总额预付试点以来，分解医保额度指标的方法屡见不鲜，从一个统一区的总盘子到各医院，乃至各科和医生，这条链条逐渐向下延伸。

由此带来的转嫁责任患者也越来越频繁地被报道，特别是在医疗保险结算年度的最后，矛盾尤为激烈。 其典型例子就是去年2月底在上海发生的“秦岭事件”。 市民秦岭因肺癌晚期父亲相继被追究责任，2个月内换了5家医院，不得不写信给当时的上海市委书记俞正声，希望有一家医院能让丧命的老父亲摆脱奔波的痛苦。

根据前述黄莺医生的微博，目前在分解医疗保险控制指标方面有了新的“玩法”。 直到进一步细化诊疗科和医生的指标，控制每个患者的消费，才是正确的。

广州某三医院的一位主治医生告诉记者，当地许多大医院都在这样做。 各科将分配的医疗保险额按年度或季度平均分摊，除以该时期患者的平均数，即可得到患者人均指标数，他科患者人均医疗保险额为1万元。

上海一时三甲医院也有同样的方法。 全国十二届政协委员、复旦大学附属中山医院主任医师葛均波3月8日告诉本报，他所属心内科患者人均医疗保险定额为2.2万元。

上述方法以住院患者为首要比较。 上海最大的三甲医院瑞金医院院长朱正纲介绍说:“每个处方的电脑都实时监控金额，如果超过金额就出不来。”

同样让患者去追问，把医保指标分解给患者，会导致更严重的后果。 “以前到结算周期的最后，责任转嫁都很集中，但现在一看到重症患者就想转嫁责任。” 葛均波说得很清楚，医院总体上倾向于接收病情较轻的患者，显然优质医疗资源没有得到充分利用，从社会整体来看是福利损失，患者与医院、患者之间的医疗保险冲突也在加剧。

朱恒鹏指出，这种方法最致命的缺陷是完全脱离了医疗保险制度存在的诸多规律。 一家三大医院通常有1000多名医生，每年接收6万-8万名住院患者。 相比之下，细分为各患者的资金池比分解为各医生的小，因此越往下越危险。 朱恒鹏说:“这失去了医疗保险统筹基金的意义，变得更像个人账户。”

根据需要在公立医院进行改革[/s2/]

记者询问了广州、上海、江苏等地的医疗保险经理，虽然没有给出文件，但是人社部门确定反对分解医疗保险总额控制指标的方法。

“人社局会议时要求医疗保险指标不得分解”。 广州市医保局副局长何继明3月12日晚在接受本报电话采访时表示，这种方法难以监管，医保部门只能根据患者投诉进行调查。

何继明表示，为了平衡总额预付带来的管理费压力，广州医保局设计了多种补正机制，包括大额费用考核、定额为重症监护病房( icu )的3倍。 这被医院视为对分解指标的默许。

“分解总额是必然的”，上海一位医生出身的医院管理者告诉记者，这样做是最简单的，除此之外没有更好的办法。

医疗保险不打算过多干涉这个。 上海区级医疗保险管理中心的相关人员认为，既然已预付总额，如何控制费用是医院自身的事件，只要患者的合理权益不受到侵害，医疗保险只需严格执行“节余留成，超额分担”。

他介绍说，为了防止医院找到分解医疗保险预付指标的借口，上海医疗保险部门逐渐淡化了对门诊平均费用的考核。

但是，地方医疗保险部门有的更是以平均费用指标为线索，督促医院严格执行总额管理指标。 根据记者获得的深圳市医疗保险部门与医院签订的医疗保险收费合同，乙方住院次数平均医疗保险费用标准为12515元，其中普通住院次数平均医疗保险费用标准为7927元。

朱恒鹏表示，医疗保险总额预付制度不适合在医院层面实施，世界各地也没有这样的先例。

“退一万步说，总额预付留在医院水平，整个医院就可以调节病种和病情的变动。 也就是说，如果院长不划分指标，总额预付的弊端会更小，”朱恒鹏说。 朱恒鹏表示，目前普遍的层层分解总额反映出公立医院院长想不费事省钱，其背后是公立医院院长选拔机制和激励约束机制存在问题。

另一方面，院长不是职业经理，可能不适合精细化管理； 另一方面，公立医院法人治理不健全，根据事业单位财务治理的规定，医院节骨眼不能自理，医疗保险新收费体系的效果与预期相差甚远。

在这次新的医疗改革中，医疗保险支付方法的改革备受期待。 从年底开始，卫生部将管理费放在非常重要的位置。 当时的共识是，如果收费方法改革顺利的话，可以让公立医院勉强做。 并且，随着问答患者引起的矛盾加剧，人社部门对此也保持了谨慎的态度。 在前述[]70号文中，用含义不同的“总额控制”代替“总额预付”。

朱恒鹏指出，如果医疗服务供给体系不完善，医疗保险支付机制实际上作用不大，在改革中，医疗服务供给体制更为基础，“如果供给体制没有阶段性诊疗，就谈不上其他”。