“钟东波：三明医改模式宣传只欠决心”

7月11日上午，北京卫计委副主任钟东波分享了他对三明医改模式的注意和思考。

三明模式不是简单的控制费用

首先钟东波副主任推荐浏览财政部、江宇和李玲等撰写的介绍三明模式的调查报告或复印件，认为这些报告、复印件比较全面地介绍了三明医改模式的背景和重点。 他认为三明医改模式确实源于当地医疗保险“不纳入”带来的费用压力，但不能认为三明医改的特色和经验是管理费，这样的认知将证明对三明医改的精髓和我国医疗体制的核心问题缺乏深入准确的把握 现实中，在问题的诱导下，三明医改触及了医改最核心的问题，即院长和医生激励约束机制问题，为全面处理医疗体系各问题奠定了微观制度基础。 所以，同样实施零药品涨价，在其他地方也不会得到和三明一样的效果。

现行医疗体制的根本缺陷

钟波副主任指出，目前的医疗体制存在各种问题。 例如:

1 .医疗费过快上涨。 如果目前的模式持续下去，不仅三明，全国各地的医疗保险迟早也会出现赤字

2 .医疗安全质量堪忧。 比费用赤字更可怕的是，在目前的模式下，供方倾向于滥用药物、滥用检查、忽视护理，医疗安全质量存在较大风险

3 .医疗资源配置扭曲。 在目前的模式下，公立医院没有坚守功能定位，而是盲目扩大规模，追求豪华设施，热衷于特需医疗，从基础医疗机构、私立医疗机构吸引患者和资源。

4 .缺乏医务人员的信任。 在当前模式下，医生在遵守职业道德与个人利益之间存在道德困境，难以将患者利益放在首位，反而失去了患者的信任，医患矛盾尖锐，有恶化的趋势。

那么，这些问题的根本原因是什么呢？

钟主任回顾了中国近50年的医改进程，医疗各种混乱的根源在于医院和医生的利益追求机制，即机构层面的剩余分配、人员层面的收入挂钩，使得医院和医生能够根据经济利益而不是医学规范和患者病情来选择医疗行为

钟主任认为，1960年至1979年，我国政府对公立医院采用包薪制度，除基本建设和医疗设备外，医生的工资也由国家保障。 当时虽然也有药品附加政策，但没有过度的医疗、药物滥用等行为。 其根本原因就在这里。 1979年开始的改革，为了调动医院和医务人员扩大服务的积极性，将财务管理方法从统一统筹改为“收入归自己，余额留着”。 在事业单位工资严格管制的情况下，除了规定医院余额的部分收入可供医院用于人员分配外，还在诊疗科实行了二级会计制度，将医务人员的收入直接与医药收入挂钩，从此医院远离了盈利之路。

钟主任说，当初改革的原因是医务人员积极性不足、设备落后、服务能力不足，当时的改革有一定的合理性。 但是，在新体制下，虽然有积极性，但由于形成了逐利机制，上述问题发生，越来越严重，越来越普遍。

三明模式的精髓:改革院长和医生的激励模式

“三明模式证明了医疗供应商改革的重要性和供应商改革的巨大性空之间！ ”钟东波认为，三明在改革前出现的重大问题和改革取得的巨大成效，充分证明了政府认为举办医疗保险、从医疗保险向市场购买医疗服务是多么脱离现实。 医疗行业的特殊决策要求政府必须介入医疗服务体系制度的资源配置、医疗机构的微观制度配置。 为什么经济行业的微观主体是盈利机构——公司，而医疗行业强调以公立医疗机构和私立非营利医疗机构为主体，主导？ 这是医疗行业特殊的经济技术优势和社会目标决定的。

钟主任从控制经费入手，通过实行高年薪制和全面绩效考核、药品监测、反商业贿赂，成功改革了院长和医生的激励约束机制，改变了医院的利益追求机制，进而提高医疗质量、优化资源配置、医疗保健 剩下的政策基本上可以分为两组，一组是保障财政补贴政策、价格调整政策等激励约束机制的实现，另一组是完全通过机制变更实现的制度红利，如零加成政策、限价招标采购政策等。 在这些政策措施中，改革院长和医生的激励约束机制，无疑处于中心位置。

三明在医疗改革方面取得了很大的成效。 不用考虑其他制度红利，单纯控制医疗费，效果很好。 主导三明医改的三明市副市长詹积富表示，三明市药品费用从每年约9亿元降至每年7亿4600万元，再降至每年5亿6700万元，药品占有率从每年47.1%降至每年28.2%，远远低于全省40%的水平 如果不进行改革，一年的药品支出将超过13亿元，这将进一步节约7亿3000多万药品费用。

钟东波说，三明医改模式的成功充分证明了目前由于机制不合理而造成的资源浪费规模是多么庞大，表明了供方改革的空之间是多么巨大。 三明通过改革，在就诊人数和全国一样迅速增长的情况下，成功控制了医疗费用的上涨，由于节约医疗保险、医院增收、医生阳光收入增加、患者满意，呈现出了双赢的局面。

“很多卫生系统的同行和专家认为三明模式财政不怎么出钱，以此为理由反对三明模式，但我个人不承认。 ”钟先生表示，政府医疗责任包括制度设计、财政投入、治理监督三个方面，三个方面中，制度设计是主要责任。 “财政扩大的投入是有前提的。 限制公立医院的利益追求倾向。 不这样的话，投入就会变成无底洞。 ”钟主任说，卫生部原部长高强度同志曾经深入表示，如果不改革公立医院的利润追求机制，增加公立医院的投资就等于扩大利润追求能力。 钟主任和财政部的很多官员有交流，财政部门并不是不想增加医疗投入，而是财政部门希望钱浅显，物有所值，花钱买新的机制。 行政部门要从大局出发了解财政部门的这个角度，共同推进体制改革。 我相信体制改革完成后，财政部门将乐于增加公立医院的投资。

钟先生认为医疗改革需要政府设计医疗方面和患者好处并存的机制。 在此前提下，政府通过加大财政投入，调整医疗服务价格处理医疗服务价格补偿问题，卫生行政部门才能做好管理和监督，形成良好的医疗体系。 三明模式无疑是成功的模板。 必须强调的是，医务人员实行高年薪制，不需要财政保障，只要明确标准，纳入价格，就能切断医务人员收入与医药收入的关系，起到维护公益性的作用。 在美国梅奥诊所这样的私立非营利医院，实行的是薪资制，政府没有财政补助，价格主要通过收钱来补偿，同样具有公益性。

随着改革的深入，三明模式也不再只着眼于费用问题的处理，而是开始加深扩大。 钟波表示，他建议三明市政府领导人从三个方面进一步释放体制改革的制度红利。 一是开展循证医学研究和卫生经济技术判断，宣传临床路径和临床医疗最佳实践，实现医疗行为的合理化、规范化，提高医疗质量，提高技术效率。 二是推进基层首诊、分级诊疗、双向转诊，使患者在适当的地方得到适当的治疗，提高安置效率。 三是增进医患互信，加强医患信息表达，构建和谐的医患关系。

三明模特在全国宣传只是决心不够

三明模式的未来能在全国范围内宣传吗？ 钟主任认为，6月在三明召开的“公立医院改革座谈会”是国家卫计委和财政部共同推动的，说明医改模式得到了两部门的共同同意，这非常不容易。 据悉，参加会议的各地代表也高度评价三明医疗改革。

“我认为三明医改模式将在全国范围内得到宣传！ 与大多数人认为三明有特殊条件，不能宣传的观点不同，我认为三明医改模式有三种普遍性！ ”说到三明医改的前景，钟主任的旗帜鲜明:

第一、对比问题具有普遍性。 公立医院利益追求机制的问题。 这个问题普遍存在，结果也一样。

第二，使用的方法具有普遍性。 国际比较制度研究表明，医生薪酬具有“高水平、无挂钩、透明化”三大特点和要求。 国际医生的收入大多是“高收入”，是当地居民平均收入的3-5倍。 “不挂钩”，医生的收入与医药收入不挂钩(《医学界》称，国外全科医生的收入多与服务量挂钩，但专科医生的收入往往与服务量不挂钩)。 透明化，收入必须合法透明，显示价值，易于监管。 三明的核心措施是对院长和医生实行高年薪制，这是符合国际惯例的改革措施。

第三，医疗改革的条件具有普遍性。 在扭曲的激励下，医药费用过高，已成为“虚胖”的费用水平。 全国普遍存在着通过激励约束机制改革，以调动院长和医生的积极性为前提，实现医药费用下降的条件。

基于上述理由，钟主任认为三明医改可以向全国宣传——“理论上可行、技术上可行、经济上可行”。 还有什么不够？

钟主任认为，领导人的政治决心最重要。 三明和其他地方不同的地方在于那里。 有以明白的医疗改革为家属、全力支持医疗改革的市委书记、市长，他们敢于承担推进医疗改革的决心，实践了正确的想法，三明模式诞生了。 理论、技术、经济上的可行性不可逾越，但政治的可行性在于领导人的决心和魄力，为了大众的利益，没有勇气冲破利益固化的藩篱。

“三明医改模式遍布全国，其实只在领导的一念之间。 ”钟主任说。