“分级诊疗制度雏形显现 理顺混乱诊疗秩序成为难点”

大医院看专家难，住院难，小医院咕噜咕噜，资源匮乏的情况如何改变？ 如何建立科学配置、合理分流、高效运转的医疗服务体系制度？ 在北京、上海、青海、陕西、福建、江苏等地采访后，发布《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》等一系列重要文件以来，各地把分级诊疗作为推进医改的重要乃至重要环节，创新措施，全面提高保障，全面提高基层服务能力， 优化医疗服务体系制度、符合社会诉求和卫生规律的分级诊疗制度在各地初现雏形，形成了一系列值得宣传的经验措施

老百姓看病是合理自愿“沉”的

据采访，群众在基层就医意愿增强，对基层医疗卫生服务信心、满意度恢复，就医理念开始改变。

随着政策和资源向基层、边远农村倾斜，各地基层医疗设施和水平明显提高。 江苏启东在“十二五”期间投资3200万元购买乡镇卫生院的彩超、dr、全自动生化装置等医疗设备，建设了269个标准化的村卫生服务站，原有简陋的诊疗环境得到了很大改善。 基础卫生服务机构的软硬件得到了优化，服务能力得到了很大提高。

在江苏省镇江市，社区卫生机构由政府进行建设、医疗集团一体化管理，在硬件建设、专家会诊、工作人员教育、新闻互联等方面协助社区进行支持。 镇江黎明社区卫生服务中心主任栾立敏表示，门庭若市已不再是大医院的“专利”，中心每天有4500人门诊就诊。 “我们有近400种西药，近500种中药，完全可以满足慢性病患者的诉求。 ”

去年，上海社区卫生服务中心诊疗人数8450多万人，超过全市急诊诊疗总量的三分之一，接近三级医院诊疗总量，尤其是占全市老年人门诊诊疗总量的58.6%。 根据卫生部门估算，由于社区卫生服务中心的门诊费减免和药品零差率政策，“延长处方”药品由社区卫生服务中心发放，在居民门诊的自身负担平均减少7.03元，医疗保险基金也整体节约支出。

71岁的镇江市世业镇居民吕明强说:“以前不管大病、小病都需要去市里，但现在老毛病、小病都在家门口处理，设施不错，看病便宜。” 宝塔路社区卫生服务中心的护士陈桂美告诉记者，医务人员彼此很熟悉，居民们没事来测量血糖血压，和医生护士交谈，许多高龄慢性病患者都“路过”中心。

基层被接受，医院不顾，双向转诊“生锈的齿轮”开始转动。 在许多省份的调查表明，随着三级、二级医院和卫生服务机构的深入合作，出现了重病患者上转和常见病、多发病、慢性病患者回归二级医院和社区卫生服务中心的趋势。

北京市在38个医联体内开设了双向转诊绿色通道，截至去年10月底，上转患者共计146357人，下转患者共计24502人，专家4884人，下级医院医生向大医院培训1134人。 朝阳医院执行院长陈勇表示，基层医院患者可以在社区看到“大专家”，通过“绿色通道”转移到大医院，手术结束后可以转移到基层医院康复。

采取多种措施整顿诊疗秩序

在改革过程中，各地纷纷以家庭医生合同、医联体等为抓手，采取多种措施逐步理顺混乱畸形的诊疗秩序，促进医疗资源的比较有效的分配和利用。

慢性疾病先行，家庭医生签约，让优质的医疗资源和患者灵活地向基层双重回归。 上海市将家庭医生制度作为建立分级诊疗体系的重要突破口，通过政策性的诱惑和高质量的服务，确定了合同居民在社区首次就医。 在此基础上进一步探索“1+1+1”合同，居民在选择社区卫生服务中心家庭医生合同的基础上，选择区级医疗机构、市级医疗机构签约。 卫计委主任邬惊雷表示:“希望用几年时间从老年人开始，通过逐步改革的方法，让大部分人进入分级诊疗体系，建立科学合理的就医秩序。”

从2007年开始，福建省厦门市从大医院门诊量中所占比例较高的慢性病——高血压、糖尿病开始，建立了“大医院专科医生+社区医院全科医生+健康管理师”共同服务的“慢性病先行、三师联合管理”模式，并于2010年在全市推广“医防融合”

厦门市卫计委主任杨叔禹表示，目前全市共有10家三级公立医院、38家公办基层医疗卫生机构参加，组成了约120个“三师共管”服务队伍，使约200万人次的诊疗人数重返社区基层医院，大医院的就诊压力进一步缓解。 “三师共管”模式还有效扩大家庭医生合同服务，以“两病”患者为中心签约，目前全市完成家庭医生合同22万多人，促进了从“关心疾病”向“关心健康”的转变。

打破优势分割，以医联体等形式加强不同层次、类型的医疗机构之间的合作。 青海省与以省人民医院、青海大学附属医院、省藏医院为核心的省级地区医联合体组成全省儿科、妇产科学科联合体，并积极组成市县乡紧密型医联合体。

截至年初，陕西省已建立以三级医院为核心单位的纵医联体40多家，参加的二级医院200多家，复盖基层医疗卫生机构1000多家。 西电集团医院年全面托管西安市莲湖区9个社区卫生服务中心，形成紧密型医联体。 我院副院长陈秀生表示，大医院积极“瘦身强身”，改变了单一的临床医疗模式，使医疗服务从医院变为社区，从被动服务变为主动服务，从偏科思维变为全科思维。

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各地把分级诊疗放在医疗卫生服务体系制度改革的基础和核心位置，健全各项配套机制保驾护航。

福建省卫计委主任朱淑芳介绍，福建省在推进分级诊疗中着重加强基层，“越到基层财政补充越多，医疗费用越低，医疗保险报销比例越高，医务人员用工越铁”的“四个” 从2008年到去年底，青海省继续增加县乡二级医疗机构人员编制3901人，用公开考试记录补充基层医疗机构医学专业人才3927人，确定了新录用人员的服务年限和约束机制。

上海、江苏镇江、福建厦门等通过三医联动政策协同发力，探索深化医药价格综合改革、深化医疗保险支付办法改革、加强药品招标采购管理、建立符合领域优势的薪酬制度，实行绩效考核和总薪酬管理。 上海制定了建立社区卫生服务高效内部运行机制，建立基于内部市场的补偿、考核、激励和分配机制《关于实施完善市社区卫生服务中心绩效工资制度的意见》，建立了“多劳多得、优绩优酬”的考核分配机制

江苏镇江将基层卫生机构收支余额的40%用于职工福利和奖励的提取，鼓励医生在基层多办业务，市区医院人员经费支出占业务支出的比例达到35.3%，从机制上充分刺激了生产力。

在医疗保险政策方面，北京市将社区医生治疗费报销比例提高到90%，到大医院就诊报销70%，将社区慢性病管理干预治疗费纳入报销范围； 吸引患者初次就诊选择基层医院。 整合上海城乡居民医疗保险流程，反复推进分级诊疗，在方法中确定必要的社区首诊。 同时，完善实施过程中的转诊方法，开通村卫生室执业医生转诊渠道，便利农村居民转诊手续，进一步诱导小病慢性病末端下沉。

陕西省医改办公室主任、省卫计委副主任刘峥表示，“从试点探索、单方面突破过渡到系统完善、全面推进，逐步发挥各项改革政策的协同效应，落实分阶段诊疗，促进综合医改顺利进展。”