“医院行政化：医改力度与预期相差较远”

自1998年中国启动医疗卫生体制改革以来，大方向一直非常确定。 也就是从行政化向市场化方向的转型，这顺应了整个社会经济体制向市场经济体制转型的趋势，与十八届三中全会提出的“使市场在资源配置中发挥决定性作用”的方向高度一致。

和其他社会经济行业的改革一样，在十多年的医改历史中，既有褒奖也有非议，其改革政策至今仍在不断调整中，不应盲目或仓促地定论改革是成功还是失败。

从政府到民间都有很高的共识，中国医疗改革最成功的地方是，短短几年就覆盖了13亿人，建立了以社会医疗保险制度为中心的全民医疗保障体制。 对八亿农民来说，新型农村合作医疗明显提高了其医疗保障水平，减轻了城乡就医不平等。 对城镇职工来说，社会医疗保险代替了过去的公费医疗和劳保医疗，将医生的选择权交还给个人，大大扩大了个体医生的自主选择度，使医疗机构及其医生积极提高了医疗水平和服务质量，也是顺应市场经济快速发展要求，利国利民的改革成果。

但是，这样大的成果并不能满足整个社会，即使政府每年大幅提高医疗保险基金的财政补贴，社会对医疗改革效果的怀疑也不断。 对患者来说，支付能力确实有所提高，但越来越多的医生找不到提供更优质便捷的服务，看病难的问题没有缓解，看病贵的问题也有所缓解，但进展有限。 对医生来说，业务负荷越来越大，但公立医疗机构的人事薪酬制度依然僵化，公立主导体制下年功序列的大锅饭制度仍在延续，整个医疗领域都没有建立起符合自身特点的“优胜劣势、多劳多得、优绩优酬”的人事薪酬制度， 医务人员无法获得体现自身人力资本价值和业务业绩的阳光化收入，暗箱操作红包泛滥，医患冲突愈演愈烈。

上述冲突和矛盾的根本原因是供给侧和需求侧的改革未能同步。 虽然消费者方面已经基本建立了适应市场经济体制的社会医疗保险制度，但整个医疗服务供应商仍然僵化为公立主导的行政化等级体制。

目前，医疗服务市场90%仍由公立医疗机构垄断，公立医疗机构仍是计划经济体制下管理运营的行政化机构，尚未成为与市场经济体制相适应的拥有用人自主权和分配自主权的市场化服务主体； 80%的医生仍然是具有事业编制身份的“国家干部”，不是符合医疗领域职业特征的自由执业者。 此外，患者事实上未能获得满足市场经济体制内在要求的自主选择权。

简而言之，需求侧体制基本走向市场化，但供给侧体制未走向市场化，这是以往医改效果与预期相差甚远的根本原因。

供方未能市场化的最明显标志之一是分级诊疗制度迟迟未能形成。

与其他国家的门诊服务一般由民间诊所提供，医院只提供住院服务的服务体系制度相比，中国至今大部分门诊服务仍在医院完成，城市地区尤其如此。 这将大大延长患者排队看病的时间，使看病变得困难，患者的医疗费也将大幅上升，看病价格将会很高。

在以往的改革中，决策者为处理这个问题做出了巨大的努力。 这包括通过大幅提高基础诊疗的医疗保险补偿比率，鼓励患者到社区就诊。 通过强制实施基层首诊制度，强制患者首诊选择社区，并采取“定员、定员、工资标准确定”，甚至财政全额覆盖、基层医疗机构实施“收支两条线”管理等方法进行社区医疗服务的

但是，一个永远无法逾越的鸿沟是，在市场经济体制下，最有力地支撑自己的支付能力，高度关注医疗水平和服务质量的患者，总是只能接受自己信任的优秀医生，而在僵化的医疗机构行政等级制下，优秀的医生往往会进入社区。 在这个现实情况下，患者如何才能在社区首次就诊？

年的统计数据显示，我国目前约有8成的医生是隶属于政府医疗机构的“国有职工”，受国有事业单位身份的束缚，无法自由任职。 医生独立开设社区诊所，仍然受到地区卫生规划、卫生行政部门准入限制的层次性制约，甚至无法在不同体制的医疗机构之间流动。 虽然废除了国有事业编制制度，开放了医生自由执业，进行了5年的新医疗改革，但是还没有作为确定的改革方向记录下来，作为过渡措施的医生多岗工作也没有实质性的突破。

行政等级分明的公立主导体制决定了绝大多数优秀医生留在公立三甲医院，非公立医院和民营诊所难以迅速发展。 公立社区医疗机构在过去五年获得了大量财政投入，硬件设施水平大幅提高，但在“收支两条线”、定岗定编工资标准等公立主导体制下必然的管理方法，导致计划体制在社区医疗机构复苏。 整个医疗领域，特别是担任门卫角色的社区医疗机构，逐渐远离“优胜劣势、多劳多得、优学优酬”的市场化人事薪酬制度。 随着社区机构提供一般医疗服务的能力和积极性大幅下降，患者越来越不信任，越来越不可能在社区初次诊疗、在社区建立小疾病分级诊疗制度。

数据清楚地证明了这一趋势:年，北京市和上海市社区门诊机构完成的诊疗量仅占全市的20%左右，扣除其中的公共卫生门诊、单纯的卖药门诊和转诊门诊，实际完成的诊疗比例更低，二三级医院完成。 此外，还发生了社区医疗机构通过建立健康档案等公共卫生工作，报告虚假门诊服务量等不良事件。 这是典型的计划手导致的资源错配。

不废除医生国有事业编制身份，不开放医生自由执业，优秀医生沉沦在社区永远是空的话，分级诊疗体制永远不会建立，看病难的困境永远不会缓解。

了解卫生体制改革中这些供需双方改革的失配，以下论断很简单，但确实很容易理解。 有助于减轻政府负担、减轻政府责任和负担或增加政府权力的改革都很容易推进，需求侧的改革也是如此。 需要削减政府权力、削减政府部门的既得权益、或者增加政府责任的改革总是困难重重，供给侧改革远远滞后就是来自于此。 总之，市场体制在资源配置中起决定性作用是指将政府权力限制在有限的范围内，使个人和社会的自由选择权发挥决定性作用，是指缩小政府权力，明确和加强政府责任，市场机制在资源配置中 当然，医疗改革的大方向是这样的。

请注意世界上的一点发达国家和地区。 门诊服务多由市场化的民间医疗机构提供，例如在英国，90%的急诊由独立工作的私立全科医生诊所承担，其中只有10%的诊所进行转诊。 在美国、澳大利亚、加拿大、日本、中国香港和台湾，这一比重也超过了80%。

行政应该让位于市场

另一方面，公立医院自身的改革同样没有走向市场化，不废除公立主导，不废除行政等级制，不废除国有事业编制体制，公立医院仍然是行政化从属。 在外部，由于医生流动困难，市场准入受到行政不当管制，非公立医疗机构难以快速发展，无法以非公立医疗机构为主体，竞争充分的医疗服务供给结构，也无法对公立医疗机构形成改革的逆向压力。 在内部，多次以前流传下来的事业单位体制的公立医院，实质上是官办医院和国有医生的行政化体制，不是真正意义上的“为人民服务”体制。 它们没有建立适应市场经济体制要求的法人治理结构，也没有公开透明的外部监管，在“全民所有”的公立医院，普通民众无法比较有效地参与治理，也无法平等地获得服务。

在各种行政化的公立医院的带动下，想要提供优质、廉价、方便、有“公益性”的医疗服务，归根结底是目标和结果的背离。

这甚至看起来让改革有点分裂了。 另一方面，国家希望逐年增加财政投入，缓解“看病难、看病贵”的问题。 另一方面，独自膨胀的公立医院更难看病，看病更贵。 规模越来越大的三级医院，利用行政垄断的地位和国有事业编制制度对医生的束缚和垄断，随着城乡居民收入的提高和全民医保医疗诉求的增加，开始大规模扩张，形成了愈演愈烈、后果日益严重的虹吸效应。 由于从来没有改变的行政等级制，三级医院垄断了更多高质量的医疗资源，可以在基层社区就诊的患者更多地被虹吸到三甲医院。 在以往不变的行政等级制下，三级医院可以获得更高的收入、更高的社会地位和越来越多的提高机会，因此，需要在社区提供全科服务的优秀医生，以及需要在二级医院提供常见的住院服务和康复治疗的医生，都是三级医院。 用于看病、防病、慢病管理的医疗保险资金经常被送到虹吸三甲医院。

目前，三甲医院日益呈现上下饮食结构，其膨胀速度越快，国家医疗费用上涨越快，医疗保险资金吸纳不充分。

三甲医院的这种大规模扩张，除了进一步加剧“看病难、看病贵”外，越来越不可能分级诊疗体制，“健康中国”的目标也渐渐远去。

值得观察的是，用行政手段抑制三甲医院扩大趋势的，最多就是扬汤止沸。 釜底抽薪的方法是开放医生自由执业，引导优秀医生到社区，分流到民营医疗机构，利用社区医疗机构和民营医疗机构的竞争和分流能力，形成充分竞争、分级诊疗的医疗服务供给结构。

即使是同样的改革，为什么在消费者和供给者各自的改革中，决策者呈现出完全不同的想法？ 其理由值得深思，不应简单地归于“市场派”和“政府派”之间的拖累。

社会医疗保险体制的建立，始于那个时代大步前进的国有企业改革，不仅顺应了当时社会经济体制市场化改革的方向，也是政府在财政负担无法承受的情况下“甩开重担”的选择。 新农合和城市生活保障的建立以及随后逐年增加的财政补贴，与这一时期中国经济快速发展、财政收入大幅提高有关，也与政府改善民生、缓解社会矛盾有关。

医疗服务供给体系改革的难度，除了相关行政主管部门不愿放弃权利外，还与人们对市场和非公立医疗机构根深蒂固的不信任有关。 健康开放、健全运行的医疗服务市场，对其外部监管体制、领域组织快速发展水平、政府部门向精简政治下放权力、乃至独立于行政部门运行的司法体系都提出了很高的要求，但满足这些外部条件，事实上对整体社会管理体制和国家治理能力也提出了很高的要求。

毕竟，在发挥市场在资源配置中的决定性作用，明确政府与市场的关系方面，邓小平的“思想再开放一点、大胆一点、步伐再快一点”的教诲仍然是今天改革的关键指导大纲。

可以借鉴的台湾经验

现实中，一些专家，特别是国际专家不了解中国国情，不了解中外社会经济政治体制的根本差异，因此认为中国应该在现有众多公立医疗机构的基础上，走向英国的国民医疗体制。 这个政策建议忽视了极其重要的一点:中国的政府管理体制和英国有根本的不同。

目前，中国正在探索“法治国家、法治政府、法治社会的一体建设”。 建立法治国家，将权力关在制度牢笼里古今中外最核心的经验是，市场而不是政府在资源配置中发挥决定性作用，防止政府介入微观事务，包括提供医疗服务。 英国已经是法治国家，公立医院具有完整的法人治理结构，实现“公有、公治、公享”。 中国还在法治化的过程中，其公立医院完全是行政机关的从属，绝不是英国式的公立医院。 此外，英国自20世纪90年代以来，进行了将竞争引入医疗卫生体制的改革。 最初包括以建立和完善内部市场制为主的第一阶段改革，进入21世纪后扩大患者自由选择权，赋予国家医疗服务( NHS )医院自主经营权，集中于促进民营医院快速发展的第二阶段改革，以

医疗体制不能独立于较大的社会经济体制之外，只能与之相适应。 在现有的可借鉴的改革经验中，比英国更合适的模板之一是台湾地区，其改革经验与我们极为相似。

20世纪50年代，台湾只有公务员医疗保险，台湾公立医院病床占全社会总病床数的比例达到9成。 在随后的几十年中，台湾医疗保险覆盖范围逐渐扩大，1980年公立医院病床占有率降至46%。 1995年，台湾正式建立全民健康保险制度，到了年，公立医院病床占有率进一步降至34%，医院数量比重降至16%。 年，台湾公立医院健保申报额市场占有率仅为31%，民营医院达到69%。

通过快速发展社会保险代替兴办公立医院，台湾医疗体制从以往的“政府兴办医疗机构直接服务”模式逐渐转变为“政府自筹资金弥补需求方，民间机构提供医疗服务”模式。 在该模式下，台湾医疗服务质量、宏微观医疗绩效和患者满意度均居世界前列，政府负担也大大减轻。 在人均收入超过2万美元的发达地区，台湾全社会医疗费所占比例仅为6.7%，明显低于同等快速发展水平的其他国家和地区，其中财政投入比例仅为24.7%，英国、法国、澳大利亚等公立病

但值得观察的是，台湾医疗卫生体制改革之所以成功，并不是因为其决策者选择了什么样的改革思路，而是顺应了较大的社会经济体制变革方向。

这样，今天改革的泥潭就很明显了。 光靠学者的建言、媒体的声音、患者的抗议，很难使改革向前发展。 幸运的是，改革迟早会顺应历史快速发展的潮流，无论是市场体制对进一步完善医改形成的拉动作用，还是不断释放的医疗诉求对供给者形成的反向压力，都依然值得期待改革。

的目的是调整现有的利益结构，形成更完整的社会结构。 官员、学者、医院管理层、医生、病人、所有人都参加。 改革不能一蹴而就。 改革中明确的问题绝不仅仅是医疗卫生体制本身的问题。 处理这些问题，不能只依赖医疗改革。 其中的所有人都应该深刻反省。 也许那才是改革背后更大的含义。 任何拒绝急于下定论的态度，无论是对历史、对社会、对艰难推进的改革，对所有参加改革的身体，都是不负责任的。