“普及远程医疗还要迈过几个坎”

远程医疗并不是新概念，事实上由来已久。 从定义上看，轻症问诊等服务不能等同于医疗行为，因为远程医疗的服务提供方必须是有相关资质的医疗机构，而不是个人。

远程医疗不仅仅是一种新的医疗模式，其背后隐藏着连接医疗、医疗保险、医药的巨大产业链。 其本身，就是这个链条中极其重要的一环。 按作用划分，这个链条可以简化为医疗保险——大医院——远程医疗——基层医疗机构——药店——制药公司。 可以看出，远程医疗不仅可以连接医疗资源的上下游，还可以将药店与医疗机构对接。 但是，要实际形成这个链条，需要处理的问题是多方面的。

难点1 :基层医疗和医联体

远程医疗的目的是分级诊疗，也就是将优质医疗资源下沉到基层。 政府推动分级诊疗，希望就诊者返回基层。 但是，提高基层医疗机构服务能力的关键是人才培养。 远程医疗是去中心化的模式，是分级诊疗后，由三甲医院释放的患者群资源重新组合而成。

真正困难的也是这一点。 基层医疗机构对远程医疗往往只诉求政策上的任务，但大部分情况下，公司采用纯销售的模式将产品销售到医院。 在医院拿到产品后，任务基本完成，检查后没有继续采用的意愿，长时间形同虚设。

这种情况也不是不能解决，结果取决于公司和基层医疗机构的合作方法。 视界这家公司就是一个很好的例子，首先向设备不足的机构免费提供眼底相机等检测设备，其次免费提供远程系统的软硬件服务，最后与大医院的专家合作提供帮助指导，提高医疗机构的医疗水平。 期间发生的检查、远程服务、手术等费用与基层医院成比例划分。

另外，随着我国医疗投资的增加，新农合政策等有利政策的实施，基础医疗机构的盈利能力发生了巨大的变化。 以前只有年收入1000万到2000万的县级医院，现在很多年收入过亿，有实力购买越来越多的医疗器械。 加之医疗设备采购价格逐年下降，基础医疗机构医疗设备渗透率稳步提高。 因此，基层医疗机构的远程医疗基础已经成熟。

与以前流传下来的软件销售模式相比，这种模式对基础医疗机构更有参与感，也更有合作意愿。 但是，它只是验证了其可行性，要形成分级诊疗的链条，就必须在大医院和基础医疗之间建立规模化的医疗联盟、医联体这样的组织。

以远程视野为例，由专科组成了远程视野相继合作的医院和亚太远程眼科联盟、全国妇科远程医疗联盟、全国肿瘤医疗联盟等各类专业联盟。

目前的医联体包括基层社区医疗机构、县级医院、市级综合医院及区域性合作援助，按组建形式分为两种，一种是紧密型医联体，另一种是松散型医联体。

以四川为例，紧密型医联体为我院托管县级医院，县级医院享有四川省省级人民医院企业品牌聘用权，托管医院为四川省人民医院分院。 松散型医联体由各阶层医院和我院组成松散型医院集团，各阶层医疗机构聘用四川省医学科学院吗？ 四川省人民医院(集团)医院称号。

区域合作是指我院与地方政府或医疗卫生主管部门签订区域合作协议，以医联体的形式对区域内不同的医疗机构进行合作协作。 但是，松散型医联体模式在人、财、物的互通方面受到诸多限制。 因为四川使用的是医联体托管模式。

无论是医疗联合体还是专业联盟，只有形成规模化、集约化的产业运营，才能比较有效地整合医疗资源，真正从医疗水平上提升远程医疗运营。

难点2 :选择什么模式进行切入

按照商业模式分类，远程医疗可以分为以下四类。

远程诊断是指高级医院的专家或医生向基层临床工作人员提供诊断意见，包括远程影像诊断、远程病理诊断等。

远程会诊:首先是高级医生通过远程会诊系统，直接对基层患者进行会诊，对基层医生提出会诊意见，例如远程视频会诊。

远程监控:使用家庭医疗设备收集患者生命体征新闻，通过互联网传输到监控中心，由医务人员对家庭患者进行监控和疾病控制的服务。 例如远程家庭监控、远程疾病控制等。

远程教育是指对基础医疗人员的持续教育和培训。

目前，大部分远程医疗公司集中在前两大类，做大后选择切入全部，但效果欠佳，不仅院方难以盈利，患者方也反应甚微。 远程医疗的运用可以处理医疗问题的一部分，但是比起医生和患者面对面进行信息表达诊断，远程医疗还有一定的差距，不能代替以前流传下来的医生自己检查患者。 因为，与初次诊断相比，远程医疗更适合再次诊断。

在这样的市场逻辑下，技术类主要面向b侧的远程医疗率先迅猛发展，其中以心电图这一小轻模式首当其冲。 由于远程图像和远程病理等模式需要离线繁重的布局，目前发展还不快。

因为，并不是所有的患者都适合远程医疗。 目前，远程医疗真正需要做的就是聚焦，从妇科、心脏病、肿瘤等适当的专业疾病入手。 并且，这类患者往往对专家和大医院有极强的诉求，由于疾病控制的长时间性，不仅在复诊，在术后患者也同样有很强的诉求。

难点三:大医院和医生的动力

虽然国家目前大力推行分级诊疗政策和远程医疗，但效果并不完全令人满意。 行业中所说的三甲医院“通吃”现象仍然非常严重。 即患者、医疗费、医疗保险资金。 从数据来看，在北京、上海等大城市的三甲医院，住院人数占全市住院人数的比例，从过去的50%左右上升到了70%。 一些沿海城市三级医院的住院人数占85%。

远程医疗导致的处方流失与三甲医院矛盾吗？ 其实不然。 分级诊疗是将大医院的患者分流。 部分患者的流失与大医院并非本意相反，让真正需要进入三甲医院的患者有越来越多的专家资源可用，并让真正对专家有诉求的患者越来越多，才是真正有效的释放 因此，三甲医院和专家实际上并不排斥远程医疗，反而愿意。

药品零差率是打破“以药养医”所必需的，这与远程医疗没有直接关系。 根据药品零差率的设想，医院开的药越高，只会增加药店业务量和医院管理价格，而不利于医生收入和医院收入的增长，最终促进医药分离和处方流失的落实。

必须从概念上确定医院不愿放弃处方的流失重点不是“医”，而是“药”。 因此，远程医疗是接受处方流失的自然结果，而不是原因。 快速发展的结果是，医院与医院之间的竞争从大处方的数量转移到自身的医疗水平和企业品牌，从而提高诊疗效率和模式的创新成为了三甲医院的主要选择。

既然用药医疗的趋势不可逆，对医生来说，在已经失去药方好处的情况下开展远程医疗，将在一定程度上增加额外的业务负担，但从收益上来说也是一种补偿性的措施。 另外，随着分级诊疗的推进，三甲医院的虹吸效果受到抑制，在线门诊的患者不断被稀释，通过远程医疗精准的患者也越来越多。

难点四:电子病例需要区域新闻化支持

病历的定义在我国《医疗机构病历管理规定年版》第二条中有确定规定，病历是指医务人员在医疗活动中形成的复印件、符号、图表、图像切片等资料的整合。 也就是说，如果有在诊疗过程中形成的各种形式的资料，应该是病历。

患者病历资料、影像资料的完整性和准确性对远程医疗会诊结果有很大影响，但我国电子病历的普遍现状是，医院与医院之间各具政治性，不仅新闻难以传播，医院内部还存在his、pacs等新闻化系统之间的 因此，电子病历的普及是远程医疗的技术课题。

随着国家区域新闻化建设的加快，更多的城市完成了医院从新闻化向区域新闻化的转变。 以无锡市为例，截至目前，无锡市所有的两家以上的医院、市属医院、社区门诊都实施了电子病历。 其中，无锡二院的录取率达到95%。 这样高的录用率，使远程医疗的新闻共享成为了现实。

今年11月，在远程医疗方面频繁活动的四川省也在电子病历方面出台了相关政策。 远程医疗依托四川省电子政务外网和电子政务云平台，整合全员人口、居民电子健康档案、电子病历三大数据库，全面建设互联互通的省、市、县三级人口健康新闻平台，进行数据交换、共享。

远程医疗的推进，离不开地区电子病历的共享数据，但这是阶段性的进化，缺少时间。

难点5 )零售药店如何接受处方流失

零售药店对处方流失的接受能力有两点需要确定。 一是零售药店自身的接受能力如何建立； 二是处方流失的关系链是如何形成和管制的。

远程医疗是电子处方的来源之一，但为什么要将电子处方和零售药店放在一起说，理由有二。 其一，零售药店直接成为远程医疗的接入地。 其二，零售药店是承担医院远程医疗和处方流失的主要渠道。 因此，药店自身的药事服务能力和用药专业性，是必然需要的能力。 特别是与肿瘤类新型特效药相比，专业药剂师的给药指导是处理处方流失到患者身上的“最后一公斤”的关键。 现在，让我们来看看dtp药店模式。

一直以来流传的处方流失多是患者自行将处方带出医院的自然流失，利用处方的自然流失开展药品销售业务被称为处方药零售。 在这种模式下，零售药店在营销上只能被动地诱导处方流动，而不能与医疗机构形成点对点的关系。

另一种叫做处方院外化，这种模式建立在医院和零售药店的深入合作上。 医院经过临床宣传和远程医疗，持续引导医生处方到院外专业药房，再由执业药师进行考核，考核处方后，将产品销售给患者(或提供送药服务)，并给予患者后续的用药咨询或疾病经过管理工作。

但是，在这样的模式下，优质的医疗资源和零售端往往少对多的关系，医院占据着绝对的话语权，所以制药公司必然会把利润让给医院。 这意味着处方的流动和药品的“红利”仍然与医疗机构联系在一起，因为这个国家很难通过处方的流失实现医药分离，从而达到控制费用的初衷。

电子处方和电子病历最大的区别在于电子处方非常强的“药”属性。 药品又是涉及各方利益的核心，正因为如此，处方的价值才会被无限放大。 那么，如何管理医院的电子处方流程呢？ 这涉及到电子处方能否脱离院内大处方，不仅要通过drgs控制诱导医疗费的支付，还需要通过大数据医疗保险费核查和监督医院的收入，必须从收支两方面发挥作用。

当然，这关系到好处的转移。 处方流失意味着医院和医生的附加收益释放。 由于这在推广的过程中必然会有阻力，因此要使电子处方正常从医院渠道流出，就需要第三方的数据管理和共享平台。 这几家成为了与患者直接对接的诊疗方远程医疗公司的最佳对象。 远程医疗公司通过与药店合作，不仅可以从诊疗环节直接给予大医院药品差损率为零的收益补充，还可以通过药店实现医院无法做到的患者随访管理和慢性病管理，形成较为对等的合作关系

这种关系的形成，必然会导致医院和药店人员配置的重新组合。 在未来的医院里，最终保存的可能是临床药学家，而不是药物负责人。 药物学家指导患者的临床工作、临床应用。 单纯的药剂工作人员回到零售药店是未来的趋势。

难点6 :医疗保险支付方的形成

过去，远程医疗没有包含在医疗保险中，因此按医院定价，相对混乱。 由于患者对远程医疗认识不明确，对价格也有敏感性，因此这个积极性也不是很高。 年8月，中国远程医疗在贵州迎来了第一次曙光。 贵州决定将远程医疗服务项目纳入基本医疗保险基金支付范围，自年8月1日起执行，试行期为1年。

根据贵州省人社厅下发的《关于将远程医疗服务项目纳入基本医疗保险基金支付问题的通知》，纳入基本医疗保险基金支付范围的有远程单学科会诊、远程多学科会诊、远程中医辨证论治会诊、同时远程病理会诊

继贵州之后，2009年10月，四川也相继发布了《关于制定互联网医疗服务项目价格的通知》和《关于加快推进互联网+医疗健康服务的指导意见》。

根据《关于制定互联网医疗服务项目价格的通知》，四川希望通过整合区域医疗资源，比较有效地扩大医疗机构的服务能力，促进高质量医疗资源的下沉。 并编制《四川省级公立医疗机构互联网医疗服务项目价目表》，对公立医疗机构互联网医疗服务远程会诊系、远程诊断系、远程诊断系的价格实施政府指导价，对远程监控其他价格实施市场调节价。

贵州和四川相继试水，从支付环节上无疑对远程医疗给予了巨大的推动。 有了政策的规定和医疗保险的支持，医院和患者的积极性就会提高，分级诊疗的推广也就真正实现了。

难点7 :如何在远程医疗中引入医疗保险费

远程医疗模式难以成为支付方的管理费手段，只能作为改善医疗效率和提高基础医疗服务能力的一环。 为了在医疗保险——大医院——远程医疗——基层医疗机构——药店——制药公司这一链条中统一形成费用控制机制，需要全球费用控制模式，pbm是一种好的手段。

pbm，翻译过来叫药品福利管理，是来自美国，专业化医疗费管理的第三方组织。 提供这项服务的机构通常在市场内的支付方(商业保险机构、雇主等)、药品生产公司、医院、药店之间进行监管和协调工作。 pbm通过基于患者就医数据的收集分解、药品处方的考核等管理和诱惑整个医疗服务流程，对医疗服务进行较为有效的监督，以达到控制医疗费用支出、促进疗效的目的。

国内最先引进该模式的是海虹控股公司，从2009年开始，海虹控股公司与美国esi合作开展医疗福利管理业务。

从杭州的运营情况来看，海虹控股的pbm模式每年至少为政府节约10%以上的医疗保险支出，从全国范围来说，意味着每年为国家节约数千亿的支出。 (由于今年以来多次报道医疗保险巨大漏洞的情况，在地方财政紧张的背景下，各地政府乃至舆论对医疗保险改革的诉求显得非常迫切)。

除了控制经费，关键是，pbm类似于产业链最高层的监管机制，将医疗保险、大医院、基层医疗机构、药店、制药公司连接在一起，形成了优势相关的共同体，这也从源头上限制了其对远程医疗的效果、好处 因为，引进pbm是自然的，也是必然的。

根本问题仍然是各方利益的博弈

在撰写长文后，我们简要总结了远程医疗在最终产业链上面临的困境:基础构建、商业模式、优势分配、政策基础4个方面。 远程医疗在中国的迅速发展和挑战不仅仅是标准的制定，其间每个好处方如何在政策和市场的博弈下最终形成协同分工，可以说是真正的课题。

从大趋势来看，医疗资源的中心化、公司的合并与整合、万物都表明医疗正在走向更高效的形态。 远程医疗由于自身的技术连接器的作用，成为了这个新生态不可缺少的一环。 来自虎嗅网。