“安徽天长：医改从建机制突围”

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今年4月，国务院发布《深化医药卫生体制改革年要点实务任务》，选送江苏省启东市、安徽省天长市、福建省尤溪县、青海省互助土族自治县，开展县级公立医院综合改革示范工作，深入全面推进全国县级公立医院改革。 严选的试点县如何体现县级公立医院改革的“综合性”？ “构造”中又有那些个性的探索吗？ 日前，本报记者分4个县进行了采访，并从今天开始发表了关注医疗改革综合示范县系列的深入报道。

位于皖东的天长市素有“安徽东大门”之称，该县级市三面被江苏省包围，其被列入南京1小时都市圈。 年底，天长市打破了医疗人员薪酬的“天花板”，成为全国知名医疗改革的先锋。 近年来，该市采用建设机制作为推进县域医疗改革的“牛鼻”，使县域就诊率提高到90%以上。

■将医生的职能统一移交给医疗管理会

“作为综合改革示范县，天长市的特色在于建设机制，特别是不断完善县级公立医院的管理体制。 》天长市卫生计划生育委员会主任杨辅仁表示，县域医疗改革是指真正履行政府进行医疗的职责，从“医院改革”向“制度改革”转变。

“此前，医改牵涉到编辑、卫计生委、发改委、人事局、财政局等多个部门，职责交叉，导致改革难度加大。 首先需要整合管理权限。 ”天长市机构编制委员会办公室主任胡国祥表示，机构编制改革的重要方向之一是大部门体制，成立医管会完全符合这一观点。 医管会代表政府作为出资人履行政府医疗运营责任，负责公立医院快速发展规划、章程制定、重大项目实施等，医管会以外其他部门行使医疗运营职能，规范政府、部门、法人三级责任。

年，天长市在全国率先开展县级公立医院综合改革，建立政事分离机制，成立县级公立医院管理委员会。 医学会主任由市长兼任，成员为相关职能部门负责人。

杨丞仁表示，天长市取消公立医院药品加成，降低大型设备检测价格，加强政府在公立医院补偿机制中的责任。 这五年间，天长市财政对县级公立医院的投入逐年增加，从改革前的每年500万元增加到今年2800万元。 并认定县级公立医院年前形成的3500余万元债务，纳入政府性债务统一管理。

在许多地方为“二保一体”及其管理权归属问题而头疼的时候，天长市已经顺利实现了“三保一体”。 胡国祥说，这也是在大部门体制下，医管会总安排作用的体现。 此前，天长市城镇居民医疗保险和新农合的经营职能由卫生计生委下属的城乡居民基本医疗保险管理中心履行。 城镇职工医疗保险的办理职能由人社局下属的医疗保险基金管理中心履行。 今年6月，该市整合了两者的功能，设立了隶属于医管会的天长市医疗保险管理中心。

■冲破“天花板”打破铁饭碗

担任科室主任以来，天长市中医院肿瘤科主任医师冯天明干劲十足。 “科长和员工必须竞争决定工作地点，工作地点决定工资，岗位和报酬待遇联动，在科长和员工之间双向选择，所以我这个岗位很难来到，必须珍惜。 ”冯天明表示，医院全面取消药品加成后，医院内部管理、绩效考核等也进行了相应调整。 他说:“次平均费用、药物占有率、临床路径的入径率、县外转诊人数、转入卫生院的人数，都与医生的报酬直接相关。”并咨询了大医院的专家讲座，让其派遣医生到上级医院接受培训。 冯天明作为科室主任要不断提高科室服务能力，尽量降低患者县域外就诊率。

关于医院内部管理，实行医务管理委员会领导下的院长负责制，根据“可以全部放任”的基本原则，将人事分配、内部机构设置、副职推荐、中层干部聘任、收入分配、年度预算执行6个职权全部下放给医院。 天长市中医院院长葛维朝介绍，我院在医疗管理会议全程监督下，建立了以重视预算、医改效果为要素的考核评分法绩效分配方案，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位和做出突出贡献的人员倾斜。 另外，两个县级医院院长实行目标绩效年薪制，每三年调整一次，大致不超过全院职工平均工资的三倍，由市财政承担。

天长市卫计委副主任张磊表示，本市已确定，年内，县级医院人员支出经费占业务支出的比重将逐渐突破30%的“天花板”，调动医务人员的积极性。 年，全市医务人员人均薪酬比去年翻了一番，人工成本支出比达到36%，公立医院工作人员基础绩效工资与奖励绩效工资的比例达到4:6。 市政府还建立了县级公立医院总会计师制度，市财政部门派遣1名总会计师参加医务会，负责2所县级公立医院的预算、管理和会计核算、监督等业务。

另外，天长市对公立医院实行编制备案制管理，实现总量控制、动态调整，实行编制备案制管理后，新员工在职称评定、工资福利、养老保险、考核激励等方面享受考核制编制者同等的待遇。

■医共体成为真正的共同体[/s2/]

虽然离扬州、南京、上海很近，但天长市的年县域就诊率达到了91.1%。 杨副仁认为，其诀窍是，该市将成立市人民医院、市中医院、天康医院(民营)分别牵头设立的3个医疗服务共同体。

在天长市，各乡镇卫生院必须选择一个医共体签约。 各医共体有各自的辖区，医共体内的人、财、物统一管理协调，牵引医院负责对医共体内基层医疗卫生机构的技术支持和监督管理，实行基层会诊、双向转诊、急诊分散治疗、连续服务的服务模式。

医疗保险给付制度改革是天长推进医疗共同体的线索，每年年初，该市新农合和城镇居民医疗保险基金在确保10%风险金后，剩下的按照各医疗共同体辖区内的人口数量分配到牵引医院，年底计算，超额不补缴，剩余。 年末医疗保险资金在医共体内部按6∶3∶1的比例在牵引医院、管内乡镇卫生院和村卫生室之间分配。

“由此，基金的补偿费用从“医院收入”变为“医院价格”，医共体自主控制不合理费用，减少患者的外勤，将居民的健康管理工作提到了前所未有的重要位置。 ”天长市人民医院院长许定松说，为了规范诊疗行为，天长市制定了300多种疾病的临床路径，是医疗质量管理的工具，也是医共体内部结算时相互监督的依据。 “以阑尾炎手术为例，卫生院按病种需要1,500元左右，县级医院至少需要3,500元。 也就是说，如果把阑尾炎患者留在卫生院一个人，将为医务人员节省2，000元。 把小病留给基层治疗，最符合县医院的好处。 ”