“社科院：体制束缚成医改最大障碍 必需去行政化”

在新医疗改革的实施过程中，财政投入巨大，但未能缓解“看病难、看病贵”的问题。 一个重要原因是三大问题，即药品供应体系、医生不能自由开展业务和忽视基层医疗机构的行政化。 药品供应体系不得集中采购省级药品、管制涨价率(正价上涨15%、差价零率)、“二次谈判”等。 现行省级药品集中采购，只明确药品进入公立医疗机构的资格和价格，不采购药品，不支付药品，不是采购行为，也不是招标行为，而是行政审查行为。 要深化医疗改革，必须首先简化政治改革，取消药品供应体系中的三项不正当政策，实行政府只用医疗保险定价的政策。 其次，以医生自由执业和基层医疗机构改革为突破口。 通过允许医院二次谈判，可以处理五个难题。 也就是说，促进药品集中招标制度的改革，不需要药品价格普遍下跌、医疗机构积极性提高、商业贿赂降低、财政负担增加。

中国社会科学院研究生院和社会科学文献出版社联合举办的《医疗改革蓝皮书:中国医药卫生体制改革报告(()》发表暨新一轮医疗改革研讨会于2009年12月9日在北京召开。 国务院医疗改革专家咨询委员会委员、医疗改革蓝皮书主编房志武教授作了主题报告。 专家表示，新一轮医药卫生体制改革启动五年多来，医疗保险覆盖率达到全国人口的95%以上，医疗保险水平不断提高。 但是，国民不满的“看病难、看病贵”等问题没有得到很大缓解。 中国新医改的必由之路是去行政化。

医改蓝皮书是中国社会科学院研究生院新医改研究课题组的年度分解报告，由中国社会科学院研究生院副院长文学国教授组织研究机构的专家、高校学者和政府研究者撰写，主编由文学国、房志武、社会科学文献出版社出版。 本报告分为总报告、专题报告、地方医疗改革、医疗改革实例四个部分。 总报告总结了新医改五年的政策措施和实施效果，并对下一步改革提出了设想。 专题报告梳理了新医改以来医改理论与政策的观点争鸣和相关改革探索，研究了我国政府如何干预药品流通、干预的效果，对公立医院的快速发展态势与改革路径以及公立医疗机构的行政化问题，进行了回顾与展望。 针对地方医疗改革，重点介绍了北京医疗改革的方法和成果。 医疗改革实例主要通过实地调查，研究对陕西神木医疗保险制度改革进行全景式扫描的美国奥巴马医疗改革及对我国实施全民医疗保险的启示。

专家表示，2009年4月初出台的国家“新医改方案”，确立了以推进全民医保为主线，到2009年建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的宏伟战术目标。 新医改第一阶段已经结束，新医改进展呈现失衡态势。 在新医疗改革的现实中，市场机制没有得到重视。 “首先，公立医院的改革还在去行政化和再行政化之间摇摆不定，管理分离和政事分离大体上难以推进。 二是多样化的医疗和社会资本进入医疗行业进展非常缓慢；三是事业单位整体人事制度改革滞后，受制于医疗行业现行人事制度，制约公立医疗机构改革和民营医疗机构快速发展；最后医疗保险收费改革启动不稳定， 医疗保险机构和医疗机构制度化的协商机制尚未普遍建立，出现了许多新的医疗保险收费机制细节设计不当导致医疗机构行为失真的现象，医疗保险机构探索收费机制改革的积极性和能力也必须提高。 ”

专家表示，新医改开始近三年来，“事业的重点是增加政府投入，提高基本医疗保障体系的保障能力和基础医疗机构的服务能力。 但是在建设机制方面的实质性进展很少，阻碍了基本的巩固和坚实的基层的落实。 结果，政府巨额投资效益不高，老百姓还很少感受到新医改的好处，引发了社会上所谓麻木不仁的医改(也就是老百姓对医改没有感觉)的牢骚。 ”

(一)政府在医疗卫生方面的大量投资并未减轻个人的负担

专家表示，卫生统计数据显示，我国个人卫生支出占卫生总费用的比重从2008年的40.4%降至2008年的34.4%，但从实际支出额来看，个人卫生支出金额从2008年的5875.86亿元上升至2009年的9654.55亿元。 比2008年上升64.31.31亿元政府卫生支出金额从2008年的3593.94亿元上升到去年的8365.98亿元，增加4772.04亿元，比2008年上升132.78%。 社会卫生支出金额从2008年的5065.6亿元上升到去年的9916.31亿元，增加4850.71亿元，比2008年上升95.76%。 卫生总费用从2008年的14535.4亿元上升到去年的27826.84亿元，增加13291.44亿元，比2008年上升91.44%。 据此，2008-年，个体相对卫生支出逐年下降，个体卫生支出占卫生总费用的比重从2008年的40.4%降至年的34.4%，下降6个百分点，但个体绝对卫生支出逐年上升，年个体卫生支出绝对金额较2008年有所下降 这证明了个人相对卫生支出的下降不是个人绝对卫生支出的下降，而是个人绝对卫生支出的涨幅低于政府绝对卫生支出的涨幅和社会绝对卫生支出的涨幅，这是一个值得深思的问题。

专家表示，当然，随着国家经济增长，物价会上升，结合cpi的一些变化来评价卫生费用更为客观合理。 2009年，cpi下降0.7个百分点，但政府、社会、个人卫生支出全部上升，卫生总费用上升20.7个百分点。 年，cpi上升了5.4个百分点，但政府、社会、个人卫生支出仍在上升，卫生总费用上升了21.5个百分点。 可以看到，不管物价上涨，卫生费用都在上升。 也就是说，物价变动和卫生费的几个变化没有正相关，政府、社会、个人三者中任一方的卫生费涨幅远远超过了物价涨幅。 由此可见，物价波动对卫生支出的影响有限，不是卫生支出快速增长的首要原因。 这四年来，个人卫生支出额大幅上升，政府对医疗卫生的巨大投资并未减轻个人的直接负担。 这就是人们感受不到对政府大量投资的原因。

(二)医疗改革必须发挥市场在医药卫生资源配置中的决策作用

专家表示，市场经济政策使中国经济在过去30多年取得了举世瞩目的成就，但为何在医疗行业受挫？ 因为，政府在医疗市场中的角色定位不准确。 医疗行业、政府的角色定位应该是规划和监管，其他应该是市场机制发挥作用。 因此，医疗体制改革的顶层设计是将“大三角”塑造成“小三角”，从而引发市场力量的深入。

专家认为，未来几年的医疗改革必须以“发挥市场在医药卫生资源配置中的决定性作用”为改革理念。 “政府”在医疗产业“市场”中的作用是“买方代表”，在这个市场中的定位应该是“守住收费大门，鼓励卖方竞争”。 必须利用行政手段尽量减少超出买方身份。 如果用公权力迫使卖方接受买方的意愿，使公开的价格战机制无法发挥作用，并且直接干涉卖方的竞争，卖方就无法通过公开的合法价格战获得市场份额，必须展开“高价、大回扣”的隐性交易竞争

蓝皮书总报告指出，应以“专家建议”的方法，提出政府应实施只管零售价(或医疗保险支付价)并进行动态调整的政策。 允许医疗机构与药品供应商谈判明确药品的实际采购价格，获得零售价格与实际采购价格的差价收益，使医疗机构药品采购价格越低利润越多，提高降低医疗机构药品采购价格的积极性，使公开价格战机制正常发挥作用， 虽然为了使底价供货最有效，初期可以将现行中间价定为零售价，但此时许多药品的零售价格仍然虚高，但一旦在一定时期内运行，将根据市场竞争形成的药品的实际购买价格来带动零售价格

(三)开放二次谈判是降低药品价格的比较有效的手段，能够应对五大难题

专家表示，新的医疗改革政策将从多方面打破长期计划经济时期形成的医疗市场的政府垄断。 例如，放开社会资本投资医疗卫生行业的限制，鼓励社会资金兴办非营利医疗机构，在医疗卫生行业初步引入竞争机制等。 但是，改革成效不明显，以公立医院为中心，长期以来形成的医疗行业行政垄断现象依然严重，在准入、规划、评级、编制、科研、医疗保险和定价7个方面，医疗资源市场化程度仍然很低。

专家认为，医生多点执业政策对提高我国医疗资源市场化配置水平、提高医生个人收入都是好消息。 但是，在现实生活中，人们看到的和人们期待的是两回事。 这个政策在业界被称为“可以叫也可以不叫”，医生们个人希望“被坑”，但不能光明正大地申请很多工作。 的首要核心还是与改革不配套。 在事业单位编制的人事制度没有改革的前提下，让医生申请多点工作，无异于让医生带着镣铐自由地走。 要转移真正稀缺的医生资源，按照市场经济条件下人力资源的配置方法进行转移，首先必须让医生成为实际的自由职业者，医生才能自由地工作。 只要医生是职场的全部，他的作用、待遇、福利、社会地位都和所属医院密不可分，他不是自由之身，很难做很多工作。 更何况还设有前提性的批准制度。

专家表示，目前药品集中招标的首要方法是以省级卫生行政部门明确的采购单位为采购主体，负责药物采购。 招标时多次进行价格谈判，发挥批量采购的特点。 质量多次优先，价格合理，采用“双信封”招标方法。 ★这种招标方法无法处理药价高出数倍、十数倍的严重问题。 这个问题是因为，在顺价值上涨15%和零差率政策下，只有不被采用，才形成了“买入价格越高利润越多”的扭曲诱导。 集中采购、衡量价格的挂钩只有在“采购值越低，利润越多”的正常引导下才有效果，而且只能应对几个百分点的问题。 但是，实际上，我们没能抑制持续上升的药品价格。

专家认为，允许医院二次谈判(取消差价率管制，医院采购价格越低利润越多，是降低药品采购价格的动力)，是降低药品价格的比较有效的方法，这种方法可以应对以下五个难题。 降低药品价格普遍，提高医疗机构积极性，杜绝商业贿赂，增加财政负担，促进药品集中招标制度改革。

(四)公立医院改革的突破口是医生职业化

专家表示，公立医院的管理团队不得不依赖卫生局的行政化系统，这是医疗改革最大的根本课题之一。 尝试的方案之一是“医疗院长+职业社长”等类似制度，缓解分权的担忧。 无论是“董事会制”还是“双院长制”，职业化改革并不空虚。 这里有一个基本的检查方法，看看这家医院的管理者是否真的能“以管理为职业”。 如果作为第一队伍生计的“主要职业”仍然是医生的话，就不能进行“职业化改革”。 医生可以在充分尊重这个新岗位的责任，开刀，从此以后以管理为职业的前提下，成长为优秀的职业管理者。

专家表示，如果积极培养和吸引“非医学专业”的职业管理人才，让职业管理者统一进入公立医院参与管理，价格低廉，见效快。 否则，市场经济政策和工具无论在中国改革开放的其他行业取得多么大的成功，都很难适用于公立医院。 当前，大健康产业的浪潮汹涌而来，投资界非常热情，许多社会资本都希望投资医疗产业。 凭借这一力量，将优秀的职业经理人引入该领域，凭借社会资本高薪的力量和制度便利，可以推进医院职业化管理改革。

(五)医药分工改革:从“慢性病”中破局

专家说，生老病死、看病、服药，看起来各种各样、杂乱无章，其实也有章法。 我们可以把医疗分为“规律的事、必然的事、偶发的事”三类，从制度和管理技术上加以区别对待。 我们关注的核心是“有规律的事”。 因为，目前的医疗产业政策基本上没有细化到这几点，没有很好地利用“规律性”的特殊特征。 在管理科学中，“规律的事情”比“偶发的事情”容易管理得多，相应的管理政策也应该加以区分，适用的技术工具也容易发挥作用。 因此，在医疗改革事业中，也应该分解“规律之事”，制定特定的政策，更细致地管理，更快地突破壁垒，实现相应的医疗改革目标，造福人民和国家。 相反，如果将容易管理的“规律的事情”与其他事情混淆，不加区别地在同一政策下进行管理，就会失去不可避免地粗放、迅速发挥效果的医疗改革的机会。

专家认为，长期服用慢性病是所有医疗中最典型的“规律之事”，也是医疗费用中最重要的部分之一。 因此，正如“战争与和平”的不同，与该行业相比，应研究制定不同于现行药物制度的特殊医疗改革政策，以慢性病管理和慢性病长期用药问题为突破口，通过试点和新闻化等手段，探索深水区医疗改革的新途径。 通过研究，从慢性疾病用药这一“规律之事”的改革开始，我们相信在国家医疗改革的许多重要战场上有机会实现重大突破。 其中最重要的战场是分层诊疗、医药分工、商业医疗保险等，也可以期待“一枝独秀、无遗漏地生活”。 僵局将从那里打破。

(六)卫生行政部门应当承担医疗纠纷管理和处理的“第一人”作用

专家认为，医疗行为风险的高低、医生做人的局限性、医学科技快速发展的有限性等因素，决定了医疗纠纷发生的不可避免性。 从某种意义上说，医疗纠纷和医疗伤害是医疗固有的风险，作为医疗卫生事业带来的“副作用”，不仅仅关系到医疗机构和患者，还关系到社会的和谐与稳定，影响医疗秩序的顺利运行和公民生活的安全与稳定。 妥善处理医疗纠纷对提高医疗安全、预防纠纷发生、修复医患关系、增进医患互信具有极其重要的意义。 结合本国实际建立科学合理、切实有效、公众信服力强的医疗纠纷处理机制，本来就是政府公共事务的原意。 在加强医疗纠纷处理机制建设问题上，政府必须做点什么，担当医疗纠纷管理和处理的“第一人”，切实发挥主导作用，探索行政力量参与医疗纠纷处理的可能路径，建立在患者投诉和医疗纠纷拆解和管理基础上的医疗质量监督管理体系