“医改如果只靠市场是行不通的”

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最近是国务院医改领导小组在钓鱼台酒店举办“医改国际研讨会”7周年。 这次会议于2007年5月28-29日召开，是中国医疗改革的重要会议。 会议“通过”了委托6个机构(会议前临时增加了2个)拟订的医疗改革总体方案，并邀请了10多位知名国际专家参加审查。

温故而知新。 7年过去了，中国的医疗改革已经进入深水区。 回顾一下，当时备受争议的问题，至今仍备受争议。 当时专家敲响警钟、问候的问题，现在已经萌芽。 以不忘初心的态度，回顾这次会议是非常有意义的。

这次会议是闭门会议，很少公开报道。 当时，有媒体报道称，8个医改方案中，只有一个半方案是政府主导派，市场派很受政府欢迎。 这完全不符合事实，是媒体根据自己的喜好进行报道的。 事实上，至少国研中心、北京大学、复旦大学、世行、麦肯锡、世界卫生组织6家机构主张政府主导的基本医疗保障，当然具体细节不同，但这6家机构都严格遵循委托协议保密的复印件， 当时媒体经常谈论的方案不是在会议上占主流的方案。

因为这次会议是研讨会，不是实务会，所以政府没有得出任何结论。 如果说有共识，最大的共识是萧庆伦教授代表所有外国专家做了约30分钟的发言。 文案是“国际专家的六个共识”。

这个发言不是事先安排的，听了两天的会议后，外国专家坐不住了，请华裔萧庆伦教授在会议休息的间隙向代表们讲几句话。 肖邦教授是哈佛大学的经济学教授，是美国尼克松到克林顿时代、瑞典、南非、台湾、香港等国家和地区的医疗改革顾问。 萧教授马上说:“这是我们几个身体的共识，我们想向中国介绍世界上这么多国家的经验和教训。” 这六个共识是

第一，在医疗保险和医疗服务行业，市场存在严重的功能失调。 他批评说在中国仍然有很大的声音。 也就是说，政府首要管理救济的，其他的完全交给市场。 世界各国的经验表明这是行不通的。 例如，医疗服务市场新闻不对称，医生和医院的权力比患者大得多。 在美国，20世纪60年代心脏外科医生过多，诱导了患者手术，因此1/3的手术不应该开刀。

顺便说一下，国际专家特别否定了个别专家主张的“政府购买服务”的主张。 该主张认为，政府只筹资，不举办服务，充分竞争市场化的医疗机构。 萧教授当场询问了提出这一主张的专家。 “这样做的，第一是美国、瑞士两个国家，两个国家的医疗价格，一个是世界第一，一个是世界第二，像美国这样强大的监管能力是无法抑制医疗价格的。 如果有什么秘诀的话，中国能做出来吗？ ’最后一句话是，萧教授的表情严肃，一字一句，令人印象深刻。

另一位专家更具代表性，英国撒切尔政府的医疗改革顾问阿兰·迈纳德教授，正是“政府购买服务”的发明者。 他指出，政府只出钱，不举办服务，会引起医疗机构的恶性竞争，导致过度医疗，提高医疗价格。 英国的实践表明，“政府购买服务”的改革失败了，执行不久就被取消了。 中国一定要吸取教训。

第二，要实现公平，在筹资方面必须由政府主导。 alan maynard教授表示，在医疗市场上，收入不均，风险也不均，少数人罹患重病，特别是在贫困地区，政府筹资需要分散风险。

第三，预防和基本医疗优先。 “以预防为主”的方针，如果没有稳定的财政支援，就会成为口号。 他举例说，在西部省份进行试点，一些干部反对“大小病兼顾”，认为政府只需要大病就行了。 结果，有时小病无法治愈，有时会得大病。 “没有钱，有多少人患有风湿病、哮喘，小病长期以来得了大病？ 这是最悲惨的。 所以，预防和基本医疗非常重要，为了人们的健康，其价格-利润比一直都要大”。

第四，改善价格管理体制。 国际专家表示，中国的价格体制存在很多问题，医疗服务价格定得那么低，开药可以赚钱，卫生总费用迅速上升。 “就像患者胃出血，一边出血一边输血一样，增加的投资会流向医院和制药公司的口袋”。 这7年的实际情况表明了这个警告是正确的。

第五，激励机制可以左右医生的医疗行为。 美国为了抑制老年人医疗保险的价格，将下一次平均诊疗费从10元降低到6元，结果处方量大幅增加。 他说在医疗市场上，价格和数量是联系在一起的，医生可以左右数量。 所以，要对医生进行正确的激励，不要鼓励医生追求收入。

第六，商业健康保险只有补充作用，政府不应该用免税的方法给商业保险补贴。

萧教授用很大的篇幅讲述了这一点。 因为这是美国陷入泥潭的首要原因。 他说，商业保险只有富人才能买，为什么要用税收来补贴富人呢？ 而且商业保险企业只向年轻人和身体好的人出售保险，真正需要服务的人买不到医疗保险。 他的研究表明，患大病的总是少数人，1%的人采用卫生总费用的25%，10%的人采用卫生费用的60%。 保险企业为了盈利，如果把这1%、10%的人排除在外，就可以把保险费的大部分作为利润来拿，不能起到保险的作用，真正的患者还没有得到服务。 美国从20世纪20年代开始，以免税的方法鼓励参加商业保险。 直到1965年，老年人中身体不好的人、穷人没有保险，美国被逼上梁山，不得不为穷人和老年人举办医疗保险。 商业保险把健康状况最“差”的人的一部分留给了社会，所以身体好的人、年轻人也不愿意用税收补助穷人和老年人，这是美国政治上的一大缺点。 美国医疗费占gdp的17%，有4600万人没有保险。 根据他的研究，世界上至少有十几个国家尝试了商业保险，在各个方面都有意模仿美国菲律宾，直到1990年菲律宾宣布这条路不通，实行了全民医保。

回顾一下，国际专家的建议有全民医疗保障、基础医疗改革等完全废除了以药补医的方面。 但是，有时不受重视，通过相反的道路，朝着其他国家走过的弯道大步前进。 例如，在原有以公立医院为中心的系统中，实行“政府购买服务”，将公共医疗卫生事业变为健康服务产业，再次投入市场的全民保险已经实现的情况下，通过屋顶房屋重叠，“大力快速发展商业保险”，实现全民保险

这些都是国内外实践反复解释都行不通的道路，在许多医疗改革研讨会上，信奉市场万能的官员和专家谈得完全违背医疗体制基本知识，甚至来自西方市场经济国家的专家也听不进去。 法则不以人的意志为转移，违背法则的方法必然失败。 这可能是件好事，但只有失败了，才能真正吸取教训。 只是，人民群众还想忍受几次失败？