“剥离特需医疗好似火药桶 让 “公立”名副其实”

5月28日，国务院办公厅发布年度医疗改革要点工作，将公立医院改革放在首位。

文件指出，将区域内各级各类医疗机构统一纳入规划，千人常住人口医疗卫生机构床位4张的，公立医院规模基本不再扩大。 然后，进一步确定公立医院的基本功能，严格控制公立医院床位的规模和建设标准。

在这种背景下，作为公立医院“创收”支柱之一的、定位于高端医疗市场的“特需医疗服务”尤为不合适。

迄今为止，北京、上海、广东等多个地方卫生部门已确定提出限制和削减公立医院特需医疗服务。 其中，北京将各公立医院“特需医疗”减排的推进情况纳入绩效考核体系，并与医院考核相结合。 国家卫计委新闻发言人毛群安5月29日也公开表示，必须通过改革控制公立医院特需医疗服务的开展。

据《财经》记者介绍，目前来自特需医疗服务的收入一般占医院总收入的10%以上，这不包括分流到其他科室的部分。 “那不是平安的收入。 要知道，政府给公立医院的补助金平均不到10%。 ’中欧国际工商学院卫生管理与政策研究中心主任蔡江南说。

削减公立医院特需医疗服务未能得到院方的赞同。

“如果公立医院真的不允许进行特需，服务高端的人们就会交给民间医疗机构。 第一，你能忍受那个吗？ 第二，这也不公平。 ’北京大学第一医院(以下简称北大医院)院长刘玉村说。 此前，北京市朝阳医院院长陈勇等公立医院院长也表达了同样的观点。

因此，尽管上海已经着手削减特需医疗服务，但实际进展缓慢。

特需医疗服务拆迁背后真正的焦点是公立医院“公益性”的内涵。 目前，公立医院是中国医疗机构的主体，但由于财政投入有限，大部分支出需要医院自行筹措。 有学者认为，这些已经不是真正的“公立医院”，但仍然继承了事业单位的人事制度、收入分配制度、绩效考核制度。

在这一点上，只强调回归公立医院的公益性，缺乏相应的体制改革措施，实际上是寸步难行的。

剥离“特需医疗”

目前，公立医院的特需医疗主要分为三类。 一是特需单元，包括提供特需服务的特需病房、高干病房、国际部等。 二是特需技术，包括专家门诊、点名手术、加班手术、特别会诊等； 三是导游服务、全程护理、特殊病房等特需服务。

事实上，20世纪90年代初，当时的卫生部曾经鼓励“在工作中帮助医生，帮助副补主”。 以来，各种形式的特需医疗名目层出不穷。 从20世纪90年代末到2008年，特需医疗曾经“飞跃”地迅速发展。

按照规定，特需医疗服务的价格实行市场调节，由医疗机构自主定价，并报卫生主管部门和物价管理部门备案。 另外，来自特需医疗服务的收入，可以不缴纳、不纳税、直接归属医院，成为医院中最灵活、自由、可挖掘的创收项目。

对患者来说，付出更高的价格可以得到更好的诊疗环境和更高质量的服务。

对医院来说，自己取得高度的经营管理自主权，进而通过财务管理方法允许剩余分配，鼓励创收。 医院实行直接将医务人员收入分配与医疗服务收入相结合的方法，体现出公立医院“效益追求性”的特点。

“虽然说当时的医疗改革处于市场化路线，但实际上没有人事管理、院长任命、财政资金等任何改革。 ’北京医师协会副会长兼秘书长许朔说。 结果表明，公立医院公益性特点小，市场主体也未确立，作用失真。

2005年以来，公立医院的弊端开始受到各方的诟病。

这一年的7月28日，国务院快速发展研究中心社会快速发展研究部副部长葛延风表示，中国的医疗改革几乎没有成功，医疗卫生体制出现商业化、市场化的趋势是完全错误的。

几天后，当时的卫生部部长批评一些医疗机构既得利益忘记正义，总结其原因为“中国公立医疗机构的运营机制趋于市场化，公益性淡薄”。

之后，围绕医疗改革的“市场化取向”引发了诸多争论，最大的影响是2009年公布的新医疗改革方案，该方案被确定为“真正恢复公立医疗机构的公益性”。 作为削弱公立医院“利润追求性”特征的一种措施，控制特需服务的政策导向已经确定。

2009年3月18日，国务院发布的《医药卫生体制改革近期要点实施方案( 2009-年)》中规定:“公立医院提供特需服务的比例不超过所有医疗服务的10%。”

担任中日友好医院国际医疗部主任的许朔在2009年卸任主任时表示，在公立医院开展特需医疗服务的路子已经过了政策利好期，“今后如何走还需要仔细考虑。” 由于关于公立医院的事业单位的性质，特需医疗部几乎不可能单独从事市场化改革。

许朔表示，北京市计划在3至5年内取消特需医疗服务和国际医疗部，目前友谊医院、妇产医院和朝阳医院取消特需病房。

但国务院的规定未能阻止各地公立医院特需医疗服务的扩大趋势，许多公立医院的特需医疗服务超过10%。

北京市卫计委副主任钟东波此前表示，北京将进一步控制公立医院的特需医疗服务，首先将各大医院提供的特需服务比例严格控制在规定的10%以内，然后进一步压缩。

改变想法

在本轮医改政策中，通过快速发展、加大社会力量进行医疗保健，确定公立医院改革的思路。

5月28日公布的医改要点工作要求从放宽准入、优化社会医疗政策环境、加快推进医生多点执业等方面着手，积极推进社会医疗。

有学者认为，特需医疗服务所代表的高端医疗市场，应该属于社会力量进行医疗的范畴，公立医院应该退出这个市场，从而促进非公立医疗机构的进一步快速发展。

但是，公立医院的院长们并不这样认为。 在北大医院院长刘玉村看来，公立医院提供特需服务可以“借重富人经济”。

“富人花100万元看病不是问题，农民花100元看病要花很长时间。 我们拿到了一百万元。 用这笔钱可以援助100个穷人。 这与医院的公益性不矛盾。 ”刘玉村说。

“没有必要为了民营医院废除公立医院。 中国现在和今后，到了市场暴跌的时候，公立医院都是稳定国家“食品价格”的“大食品仓库”。 ”刘玉村说。

虽然政策倾向于社会医生，但是民间医院们也没有想象中那么乐观。

目前，最核心的医疗资源——优质医生，大部分掌握在公立医院手中，如果民营医疗机构要进入高端医疗市场，巧妇难为无米之炊的局面不可避免。

朝阳医院院长陈勇坦言，特需服务中止后，民营医疗机构无法填补这个市场缺口。

因此，北京市卫计委有关负责人表示，公立医院提供特需医疗服务是特定历史条件下的产物。 “特需服务逐渐从公立医院消失将是一大趋势，但暂时不会强行取消。 ”

事实上，公立医院一下子放弃盈利能力高的高端医疗市场，交给民营医疗机构，在目前的制度环境下是不现实的，我们期待着公立医院和民营医疗机构都有可能被接受的策略。

蔡江南认为，公立医院拿出自身的企业品牌资源、医生资源、技术资源，与社会资本进行合作，是未来相当一段时期内更为可行的方案。 “原本补偿就不足的公立医院可以分配一部分收益，社会资本也可以获得高质量的医生资源，两肋有望。 ”他说。

迄今为止，这种公立医院和社会资本开发高端医疗市场的合作一直在实践中。 例如，北京儿童医院的同一家医院内还开设了新世纪儿童医院，该医院由新世纪医疗互联网集团举办，聘用的基本上是北京儿童医院的医生。

刘玉村表示，自己领导的北大医院也正在与民营医院进行合作谈判，计划签署合作协议。 “国家目前鼓励多种业务，开放民营医院建设和医疗服务价格。 如果民营医院赚钱，我的医生可能会流失。 必须作出应对，”他说。

“我派医生去民营医院工作，不是他随便自己去的。 ”在刘玉村看来，只有这种机构间的合作才有可能形成规范管理和合法性。

蔡南南认为，这样的方式至少开辟了医生开展多项业务的窗口。 “实际上，医生拥有科研经费、企业品牌资源等公立医院那么多的资源，公立医院主导合作也是理所当然的。 ”

问题是，这种合作与法律法规规范无关，多种合作方法模糊不清。 特别是目前社会资本和公立医院的合作项目大部分是营利性的，公立医院的资源是否被滥用、有租赁行为、监督和管理是否不足，都需要从法律上加以定义。

“公立”是名副其实的

基于现有制度的现实，公立医院和民营医疗机构合作推进特需和高端医疗市场化，但值得一提。 但从严格意义上说，真正的公立医院不应该再从事其他盈利性的业务，也不应该从事高端医疗市场。

“公立医院有国家的财政投入，所以应该遵循公立的大致情况。 ”中国社会科学院公共政策研究中心研究员朱恒鹏说。

事实上，对公立医院从事特需医疗服务蚕食公共卫生资源的争论一直存在。

蔡南南认为，应该对现有的公立医院进行分类。 “真正的公立医院应该提供哪个市场不想提供的医疗服务，而且财政必须好好补偿。 ”他说。 这次医改方案中多次提到控制公立医院规模的，只是看到了现在是被称为“公立医院”还是通过“创收”迅速发展，而不是真正意义上的公立医院。

决策者也意识到了公立医院补偿机制的重要性。

此次公布的医疗改革要点工作要求在限制公立医院规模的相关内容之后，建立科学的补偿机制。

关于公立医院的补偿途径，文件除了提出增加政府投入外，更强调调整医疗技术服务的价格。 另外，医院加强价格管理，节约运行价格等多人承担，要求各省(区、市)制定具体的补偿办法。

许朔说，按照现有的政策思路，公立医院的数量长期以来一定会逐渐减少。 “财政不能把现在的这些公立医院全部包下。 ”他说。 记者表示，迄今为止，国家发改委要求在今年6月底之前核查现有公立医院的数量，但今后是否会主动削减医院数量还没有迹象。