“人社部：明年将基本实现省内异地就医直接结算”

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人力资源和社会保障部网站周四公布了人社部医保司负责人关于异地就医问题的解答，明年将基本实现地级市和省(区、市)范围内异地就医费用的直接结算。

《关于进一步完善基本医疗保险异地医疗费用结算工作的指导意见》发表的背景情况。

近年来，我国基本医疗保险制度取得了长足的快速发展，全民医疗保险基本实现，保障水平逐渐提高，服务能力明显提高。 目前，各地普遍实现了区域内基本医疗保险医疗费用的直接结算，解决了参保人员看病后向医疗保险经办机构报销的问题。 为了处理投保人异地就医时的医疗费用结算问题，2009年人社部发行了《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》〔人社部发〔〕190号〕。 各地本着文书精神积极探索，取得了一定的效果，积累了许多经验。 目前，已有27个省建立了省内远程就诊结算平台，其中22个省基本实现了省内远程就诊直接结算。 一点地方通过点对点网络结算、委托合作等方法，进行了跨省远程会诊的探索。

但是，从全国范围来看，远程医生推进结算业务仍存在许多问题。 一是有些地方没有实现市级统一，市级没有实现直接结算。 省内门诊结算跨越尚未规范的地方就诊结算缺乏顶层设计和协调。 二是退休人员住院费用结算存在手续多、繁杂、代为承担的压力大等问题。 三是对异地医疗行为监管不足，通过伪造医疗票据、医生资料等行为诈骗骗取医疗保险基金。 对此，人力资源社会保障部按照党中央、国务院的要求和医疗改革部署，在总结地方经验的基础上，与财政部、卫生计生委共同研究起草《关于进一步改进基本医疗保险异地医疗费用结算工作的指导意见》，征求国务院有关部门和各省(区、市)人力社会部门的意见

这次异地就医文件提出了分层处理异地就医问题的思路是什么？ 具体的目标是什么？

《关于进一步完善基本医疗保险异地就医费用结算工作的指导意见》提出了分层推进医疗保险异地就医费用结算的构想。 一个是完全的市级统一。 以全面实现全市医疗费用直接结算为目标，实现基金预算、筹资待遇政策、医生看病管理的统一和新闻系统的一体化，要求努力成为“同城异样”。 二是规范省内门诊检查。 各省要建立完整的省级门诊平台，通过平台开展省内门诊直接结算工作，建立统一的医疗保险技术标准库，规范门诊结算方法和办理流程。 三是跨省医疗费用的结算管理。 探索建立国家级远程诊疗结算平台，实现跨省远程安置离退休人员住院医疗费用直接结算，做好远程转诊、远程急诊患者就诊管理。

适应阶段性推进的思路，本次文件也提出了相应的就业目标，明年将基本实现市级统筹区内和省内异地住院费用的直接结算，建立完整的国家和省级异地就医结算平台。 全面实现跨年安置离退休人员住院医疗费用的直接结算。 在此基础上，有条件的地区可以加快就业步伐，积极推进。

强调档案要逐步推进异地医疗工作，提出阶段性工作目标是:第一，目前我国医疗资源配置还不均衡，阶段性诊疗模式尚未建立，医疗保险基金支持能力也比较有限，异地医疗工作问题进一步凸显。 过分强调就医和结算的便利性，不加剧医生向大城市、大医院的过度集中，导致医疗费用高涨，影响基本医疗保险制度的长期可持续快速发展，最终影响广大投保人的医疗保障待遇。

文件是提出跨省直接结算门诊费用积分的人们异地安置退休人员，这类人的具体范围是什么？ 为什么要以这部分人员为要点？

异地安置退休人员是指按照户籍政策取得居住地户籍的长时间退休人员，首要的是退休后与子女一起居住的老人。 他们一般年龄大，医疗负担重，长时间不回参保地，报销异地就医费用时的“跑腿”和“垫付”问题对他们的影响最大。 这是因为对直接结算异地医生费用的指控最紧迫。 而且，这部分人的界限比较清晰，也有利于跨省异地就医工作的稳定开始。 因此，《指导意见》确定将这部分人作为跨省异地就医直接结算的重点。

下一步，结合户籍和居住证制度改革的推进，有条件的地方可以在总结经验的基础上，将其他跨期省外居民纳入住院医疗费用直接结算范围，为广大投保人提供更好的医疗保险结算服务。

跨省安置退休人员在直接结算医疗保险费用时有什么特别的政策？

由于目前医疗保险新闻体系还不完善，技术标准还不统一，《指导意见》对跨省安置离退休人员规定了一点特殊的政策，第一有三个方面。 一是支付范围基本可以落实居住地的“三目录”范围。 这样，有利于偏远地区安置退休人员居住地的医生根据平时的习性，在偏远地区安置退休人员进行诊疗，也有利于保险参保人员的负担不因支付范围而增加。 二是支付投保人当地就诊的支付比例，不实行门诊就诊的支付比例。 三、经本人申请，异地设置退休人员个人账户的资金可以划拨给个人，在门诊看病、买药时采用。

文件对利用虚假医疗票据骗取医疗保险基金的情况有哪些比较规定？

不法分子异地就医时利用医疗保险新闻不联网的漏洞诈骗骗取医疗保险基金的情况确实存在，其中既有投保人的个人行为，也有专业犯罪集团参与，甚至有个别医院提供真实的医疗单据用于保险诈骗 对此，地方医疗保险经办机构采取了各种措施严防，但由于各地医疗票据样式、形状差异过大，专家也不容易识别，经办机构也难以向外国医疗机构核实费用的真实性。 因为这确实很难归零。 与此问题相对照，《指导意见》将异地就医分为不同类型，就在登记备案的异地安置退休人员一事，由居住地社会保险经办机构将他们纳入统一管理，并逐渐和当地投保人一样，提供相同的医疗保险服务和医疗行为监控 对异地转诊者，参保单位社会保险经办机构应当建立与医生就医地点的合作机制，医生就医地点经办机构配合医疗票证核查等工作。 对临时门诊急救人员，投保人认为需要检查费用真实性的，经医生会诊的社会保险经办机构也应当予以配合。 今后，全国范围内医疗保险经办机构的合作将逐渐加强，新闻系统将更加完善，便于广大投保人看病结算，同时比较有效地遏制和防范医疗票据伪造诈骗保险诈骗等行为。

文件对各地贯彻落实这项事业提出了哪些要求，如何保证了政策的落地？

《指导意见》出台后，下一步的要点是认真落实。 文件对人力资源社会保障、财政、卫生计划生育等部门在异地就医工作中承担的主要责任提出了确定的要求，人事部还召开视频会议进行专业配置，及时组织培训。 各级人力资源社会保障部门牵头开展此项工作，制定工作规划，抓紧落实组织，将工作规程和工作标准规范完全挂钩，加快远程就诊平台建设，为远程用户提供优质医疗保险管理服务。

在实务推进中，注重与各地的信息表达，对比出现的问题和困难加强指导，协调一致，确保相关政策落地。