““传帮带”模式遭抛弃 小医生没有基本功难展翅”

20世纪90年代循证医学概念席卷全球后，从经验医学转向循证医学，彻底改变了临床医学的基本概念，是医学快速发展的里程碑。 并且，循证医学比循证、盲目性、科学性和可靠性低的经验医学有了明显的进步，但人们逐渐忽视了其最基础的观点:循证医学的实践过程是最佳证据+医生评价+患者意志=正确决策。 也就是说，临床决策离不开医生的临床经验，尤其是在提倡个体化治疗的今天，临床经验的作用更是不容忽视。 传手是医生积累临床经验的重要手段，但它会逐渐远离我们。

阜外心血管病医院副院长杨跃表示，未来的医学模式是“循证医学和个性化治疗”，如果缺乏最基本的临床基础训练，缺少代代相传的帮手，对医生的评价就无话可说。 关于个性化治疗谈什么？ 关于未来的医学你会说什么？

【故事】

没有基本功就很难展开翅膀

王蒙(化名)已经在浙江省台州三级医院急诊科厮混了近三年，本以为他已经不是一个“小”医生，但这几天他的骄傲受到了沉重的打击。 年初四点二十分，来了一位66岁的头痛女患者，既往有“脑梗塞”、“高血压”病史，平时间歇口服降压药，ct提示为腔隙性梗塞。 王蒙认为头痛可能是脑血管疾病引起的，给患者开了一些脑血管常用药。 但是，两天后患者再次就诊时，病情没有任何好转。 上级医生在询问病情报告后，向患者询问:“头痛有什么好处吗？ ”。 患者说:“痉挛性疼痛，一阵。 ”。 上级医生认真扒开患者的头发，发现原来患者头皮有疱疹，散在各处。

其实，这是更简单的病例，王蒙可以把教科书上的带状疱疹相关症状全部背下来。 但是，在这两年多的时间里，他没有遇到过这样的实例，带着老师也没有和某些病例进行过比较和示范，缺乏这些基础训练。 王蒙说，无论多么简单的病例，都有可能按照复杂的专业诊疗规范进行诊断，要求患者进行各种检查。

王蒙的困惑是年轻医生临床能力停滞的原因之一。 吴阶平院士曾经说过，成为医生的第一个十年是“基础年”，如果在这个阶段取得的成果和进步不大，攀登第二个和第三个十年的高层阶梯就不容易了。 要提高基础能力，年轻医生不仅要有自学能力，还必须让教师拥有手把手、无保留的“帮手”。

【分解】

学生时代的传帮带理念已经模糊了

翻阅北京协和医院老教授的回忆录和曾经撰写的文案，照片文字之间流传着老一辈医学专家在教育者方面的亲切感。 但是，任何动人的故事似乎只能停留在过去。 因为，医学生的培养已经成为“快消品”，就像流水线一样，几个医学毕业生被机械地安装了零部件之后，才会投入到“市场”中。

这与我国医学生的扩大无关。 例如广州市的一所医学院校本来招生规模不到400人，但短短几年就扩大到了1500人。 上海交通大学医学院在2008年比2007年的招生规模扩大了一半。 大连医科大学附属二院循环内科主任曲鹏表示，“我们花在各医学生身上的时间非常有限，在校园内合作的理念已经很模糊”，表现出了作为导师的无力感。

这是很多医学生和专家都注意到的，但必须面对的事实。 “老一辈的人都很负责任地做学问。 学生一不小心就会被严厉批评，同时必须反复练习几百次简单的操作。 什么行得通？ 我们这一代的医学生就是这样磨练成长起来的”宁夏医科大学总医院院长杨银学回忆说。

相反，现在一年就能见到老师让学生很兴奋。 “医学生的任务是收集资料，为导师打工，上课也是蜻蜓点水，临床训练的机会更少了。 ”曲鹏说。

在校期间，医学生应掌握基本的临床技能，但四川大学华西医院曾对本科医学教育质量进行调查，接受调查的205名住院医生中只有88人通过在校学习获得了临床技能，这也印证了曲鹏的观点。

进入临床助手无情地“被抛弃”

任何专业的毕业生都必须在离开校园后多次锻炼成长，医学生更是如此。 陪同上级医生查房、出门门诊、写病历、提醒患者、反复练习操作，小医生逐渐被大医生磨练。 但是，现在刚进入临床的医学毕业生，不能享受这些“折磨”了，只能用指尖眼睁睁地看着时间溜走。

许多专家对医疗环境的变化负有责任。 “改革的春风吹进了这个无聊而单一的领域，年轻的医生和专家都有了面对的机会。 学医的人可以成为药物代表，从政，或者转行做其他职业，但临床上留下的只是表面。专家更忙，今天在上海，明天飞到广州，后天到成都，没有时间专注临床。 ”。 北京大学人民医院影像科的一位不愿透露姓名的专家对记者说:“你认为还有帮手吗？ ”我反问道。

这个时期，年轻医生最需要的是拥有教师的指导和建议，让自己能够飞跃。 如果缺乏带教师的指导，有些人无论如何都会从队伍中掉下来。 根据上述四川大学华西医院进行的调查，即使经过住院医师培训，205名受访者中有99人通过这一时期的努力掌握了基本的医疗技能，但仍有18人没有掌握基本的临床技能。

“面对诸多诱惑和选择，我们应该培养医生的‘德’，先做人后做事。 让他们认定，只有踏实学习、进步、为患者服务，未来才可能光明。 ”中国医师协会妇产科医生分会副会长、北京大学第一医院妇产科主任廖秦平说。