“2016年医保目录调整方案拆析”

其名称为《年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案(征求意见稿)》(以下简称《医疗保险目录调整方案》)，由人力资源社会保障部起草，10月12日前征求意见，年底前完成医疗保险药品目录调整工作，完善基本医疗保险药品管理办法

值得进一步观察的是，此次新增了通过遴选程序明确的医疗保险谈判药品，人力资源社会保障部组织医学、药学、卫生经济学、保险管理等行业的专家进行谈判，达成协议后，公布了被列入药品目录的药品清单。 具体谈判方法另行制定，年上半年完成。

时间紧迫:

年前完成目录的调整！

距离今年还有三个月，从征求意见稿的意见开始到发表需要将近一个月的时间。 两个月完成医疗保险目录的调整，一年内必须完成医疗保险支付价格的规则。 以上时间表非常紧迫。

让我们回顾一下“二保一体”的进展。

年1月，人力资源和社会保障部发出通知，要求各地在年内开始实施整合的城乡居民基本医疗保险制度。 据其官网年8月8日报道，全国32个省区市只有17个省统一确定由人社部门管理，其中9个已经全面实现制度整合。 在全国333个地方行政区(不包括4个直辖市和兵团)中，176个统一管理体制中，174个由人社部门管理，其中108个全面实现了制度整合。

根据以上数据，今年下半年，“两保一”真正完成属于人社部门管理的制度整合的省份只占55%。 其他人社部门管理的省份进展情况如何，还没有相关数据。

年末实现“二保一”制度整合的地区共参保人数3.17亿人，其中人社部门管理占91.5%，卫生部门管理占7.2%，表明“二保一”制度整合涉及人社部门和卫生部门。

此次医疗保险目录调整方案由人力资源和社会保障部起草，卫生部门只负责参加的药品目录调整工作领导小组，负责协调工作中的重要事情。 该领导小组组长由人力资源和社会保障部主管部领导担任。 办公室设在人力资源和社会保障部医疗保险部门负责目录协调的日常工作 主任由医疗保险部门的负责人负责。

方案很新颖:

专家库数量多业务拷贝多

这次医疗保险目录调整方案确定了专家组的组成。 专家组分为咨询专家和遴选专家，咨询专家和遴选专家互不交叉。 专家以临床医学、药学专家为主，包括一定数量的医疗保险专家、药物经济学专家，分别负责药品咨询、评选等具体考核工作。

其中，遴选专家约20000人左右。 由各省(自治区、直辖市)人力资源社会保障部门组织地方相关学术团体和领域协会推荐，包括不同地区、不同层次的医疗机构、不同科室和专业的临床医学、药学及医疗保险管理专家。 方法根据专家所在地区、医疗机构等级、专科与上报药品考核分类组的不同，随机抽取层次等级。 方案要求参与评选的地区在全国三分之二以上省份参加评选的专家中，来自二级以下医疗机构的占30%以上； 各药品小组的专家大致在50人以上。

遴选专家的首要任务是负责候选药品名单的投票评选，专家也可以通过在所在省份集中进行电子投票的方法，遴选与目录中候选药品名单谈判的药品候选范围，并提出新的意见。

咨询专家根据选定专家对目录候补药品列表的投票结果，负责明确转入呼叫列表。 咨询专家约400人，主要由相关学术团体和领域协会推荐风格正确、业务强、熟悉社会保险事业、热心、自主参与目录评审的专家学者组成。 分为西药、中药两组，分别设立了综合组和几个专业组。

咨询专家的任务包括为药品分类和数据观察提供咨询，论证药品审查技术重点，论证对替代药品范围的意见等，讨论一些需要加强管理的药品，提出支付范围限定、建议的支付政策等对照的管理措施。

关注的焦点:

药品的调入和调出引起的分解

根据方案，药品目录的调整分为药品转入和药品调出。 调整基于cfda注册数据，不接受公司申报和推荐，不收取审核费和其他各种费用。

转入药的要点考虑临床价值高的新药、地方乙类调整增加的药品以及重大疾病治疗药、儿童药、急救药、职业病特殊药等。 完全进行药品分类，组织专家按分类进行审查。 在药物经济学的基础上对同类药品进行大致比较，优先选择有充分证据证明其临床必要性、安全性比较有效、价格合理的品种。

此前，有传言称“已列入15个省级医保补足名单的产品自动纳入评选名单”，但如果拆解15个省级医保名单的产品名单，其80%为注射剂，其适应症为心脑血管、抗生素、荣

值得注意的是，许多增补目录的产品目前在个别省份已经公布的配套药品或积分监测药品的产品清单中，这类产品很难列入医疗保险调整目录。 但是，除非临床需要药物经济学相关的说明书文件，否则这类产品很难列入医疗保险调整目录。

迄今为止，通过国家价格谈判方法明确公立医院集中采购价格的3种药品，考虑到临床诉求和价格跌幅，敦促专家讨论要点，将谈判明确的采购价格作为价格数据进行审查。 这意味着，此前没有单独认识卫计委谈判价格的省份，这次有可能通过审查方法落地。

临床必备，疗效确切，但价格高，根据目前市场价格编目可能对基金带来一定风险的专利、独家药品，咨询专家明确谈判药品替代范围。 这意味着，自有新药产品进入医疗保险的数量受到严格控制，即使进入医疗保险，也需要为取得医疗保险资格而谈判价格。 重大创新药，特别是重大疾病的治疗药有望通过谈判进入新的医疗保险目录，特别是1.1类抗肿瘤新药。

对于调出的药品，根据方案，目录内的原药品，被国家药品监督管理部门禁止生产、销售和采用的，除应当调出目录外，还有不符合医疗保险用药要求和条件的，经相应审查程序后调出目录 辅助药物和点监测药物的产品还没有确定会被赶出目录。

本次方案多次注重临床诉求，多次联合中西药，同时调整完整药品目录图例，采用管理方法，细化药品名称剂型，妥善调整药品分类结构。 西药和中药(包括民族药)的数量增长基本平衡。 年版药典中药新品种440种，化学药品492种，生物制品13种，以上945种产品有望列入评选目录。 对特定疾病有明显疗效的儿科中药保护品种也有望得到国家支持。

/ s2/后续策略:

注意到医疗保险支付价格方案

鉴于医疗保险基金面临越来越大的支付压力，支出增长率超过收入增长率，甚至有相当一部分省份目前无法支付当期收入，基金“见底”的风险日益突出。 预计这次名单的调整也将充分考虑到医疗保险药品名单的调整引起的医疗保险基金的支出变化。 这意味着医疗保险目录的调整越来越重视药品在临床应用中的收益和经济支出的最优方案。