“大病医保要求报销比例不低于50% 个体不需额外缴费”

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与特别高的疾病相比，我国建立了补充医疗保险报销制度，要求在基本医疗保险报销的基础上，再次给予报销，实际报销比例不低于50%。

昨天，国家发展改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等6个部门发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，杜绝了因病返贫现象。

不额外增加个人缴费负担

目前，我国有50多种疾病，有些家庭可能因病返贫。 国家发改委昨天表示，开展大病保险，目的是为城乡居民报销罹患大病产生的高额医疗费，避免因病致贫、因病返贫。

大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保者，所需资金来源于城镇居民医保基金、新农合基金，不会增加群众个人缴费的负担。

据推算，各地城镇居民人均年平均可支配收入或农民人均纯收入可以作为当地家庭毁灭性医疗支出的标准。 如果投保人个人负担的医疗费超过这个标准，家庭很可能在经济上陷入困境。 大病保险要求这小部分人个人负担的合规医疗费在用基本医疗保险报销的基础上再次报销，实际报销比例在50%以上。

该合规医疗费并不局限于基本医疗保险政策的范围内，但为了不造成浪费和过度负担，基本治疗不需要的项目不在报销范围内。

商业设施承担大病保险

文件显示，大病保险基金来源于现有医疗保险基金的余额，交给商业保险机构管理，采取从商业保险机构购买大病保险的方法。

承担大病保险的商业保险机构，必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具备完整的服务互联网和较强的医疗保险专项能力，具备医学等专业背景的专职服务人员大病保险业务可以单独核算等。

另外，要合理控制商业保险机构的收益率，提供“一站式”即时结算服务，确保群众便利、及时的大病保险待遇。

■北京的状况

北京论证“医疗保险补充保险”

北京从2008年开始，即全国率先实现医疗保障制度的全面覆盖，医疗保险体系目前已覆盖所有北京籍人员和地方户籍在北京工作的人员。 针对职工、居民医疗保险，北京已经建立了门诊报销和住院“大病保证”的保障制度。 然后，关于保障重特大疾病问题，北京论证建立补充保险，处理医疗保险报销后也有些人员负担过重的问题。

医疗保险待遇最高的职工医疗保险，住院医疗费报销上限目前为30万元。 但是，某些病种的治疗消费相当高，如白血病、肾透析等，患者可能会消耗数百万元。 对此，今年北京市将出台政策，减轻罹患大病的投保人，特别是困难群体负担过重的问题。

目前，北京市人力社会保险局正在论证10种以上重大疾病的补充报销政策。 初步纳入补充精算的大病有癌症、白血病、血友病、肾透析等。

■解读

为什么出台了大病保险政策？

大病后，个人负担较重，医保基金余额规模较大

国务院医改办公室主任孙志刚介绍说，近年来，随着新医疗改革的不断推进，全民医保体系初步建立。 但是，人民群众患大病产生高额医疗费后，个人负担仍然很重。 大病医疗保障是全民医保体系建设中的“短板”。 而且，基本医疗保险基金有很多余额，累计余额规模较大。

因此，有必要设计专门针对大病的保险制度，处理群众的实际困难，使城乡居民都享有大病保障。 城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，进一步保障大病患者发生高额医疗费用的制度安排，可以进一步扩大保障效用，扩大和拓展基本医疗保障功能，是对基本医疗保障的有益补充。

重病患者能完全减负吗？

极少数低收入者和发生巨额医疗费的患者，仍有可能面临困境

北京市医改专家组成员、北京大学公共卫生学院教授周子君表示，目前我国现行制度下，许多地区城镇居民医疗保险和新农合保障水平较低，特别是新农合保障小组，一旦罹患大病，报销的可能性从几千元到一两万元不等，消费可 新政出台后，至少对大多数人来说，可以减轻很大的负担。 对北京来说，现在的大病报销上限是30万元，这样的保障体制会好得多。

但是，国家医疗改革表示，由于各家庭负担的医疗费不同，开展大病保险并不能完全确保每位大病患者不会发生毁灭性的支出。 极少数低收入者和发生巨额医疗费的人，也有可能面临困境。

因此，为了切实应对这些极少数人的个性化困难，有必要用救助这一方法来应对，在医院、医疗保险、医疗救助机构之间形成顺畅迅速地应对新闻的机制，以发生一例、救助一例、应对一例为目标。 目前，国家发改委正在与有关部门研究这方面的政策措施。

为什么由商业保险机构承担？

可以发挥专业特长，加大对医疗机构和医疗费的制约

近年来，广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等探索政府主导与市场机制相结合的创新形式，出台部分资金，由政府制定基本政策，办理大病保险，商业保险机构按保险合同办法承担，自负盈亏。

根据国家医改事务，商业保险机构以保险合同的形式承办大病保险，主要具有几个特点。

第一，可以逐一发挥商业保险机构的专业优势，加大对医疗机构和医疗费的制约。

二是利用商业保险机构在全国范围内统一核算的经营优势，可以间接提高大病保险的统一水平，增强风险防范，提高服务水平，扩大保障效果。

第三，利用商业保险机构专业化管理的特点和市场化运行机制，有助于促进基本医疗保险运营效率的提高。

周子君表示，商业保险的试点效果目前还不能完全判断，但要利用商业保险，最好利用他们的专业特点，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

■行业内反应

保险业期待着“保本微利”

据业内人士称，必须避免陷入损失，以免承担强烈的风险。 否则，热情不高。

虽然随着大病保险政策的出台，上半年业绩放缓的保险业似乎看到了曙光，但毕竟医保基金进入市场，保险业将获得可观的保费收入。

但是，这项新政是否对保险企业有利，似乎还不清楚。 昨天，不少业内人士向记者表示，大病保险如何让保险企业实现“节约保险费”，不像强权保险那样陷入赤字泥潭，决定商业保险进入大病保险的深度和广度。 在经营效果不理想的情况下，保险企业在实际承包方面也会变得慎重。

根据政策，承办大病保险的商业机构通过政府招标决定，费率、报销率也由各地政府自主明确。 也就是说，大病保险不像强势保险那样是强制性的，保险企业可以选择不承保。 如果地方政府的重视程度和投入力度弱，大病保险的落实效果也可能与预期相差甚远。

另外，由于个人医疗保险新闻没有实现全国联网，如果医生的就医信息没有得到很好的表达，大病保险诈骗、诈骗赔偿等几率会比交强险高，保险企业的保险风险也会增加。

从保险行业来看，费率是商业保险承保大病险的关键。 如何明确各地的保险费，使老百姓能够支付得起，保障大病，而且保险企业不怎么亏损，实现“保本微利”成为各地政府推行这一政策最重要的问题。

城乡居民大病保险

一、保障对象

城镇居民医疗保险，新农合的参保者。

二、资金来源

从城镇居民医保基金、新农合基金划转，不再进一步增加群众个人缴费负担。

三、保障标准

患者年计算的高额医疗费以当地上一年度城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入为评价标准，具体金额由地方政府明确。

四、保障水平

保险的实际支付比率在50%以上。基本上医疗费越高，支付比率就越高。

五、承担方式

政府明确清算等政策，选定通过招标承办的商业保险机构。