“孟庆跃：确定功能整合体系 提升医卫服务能力”

国务院最近公布实施的《全国医疗卫生服务体系制度规划纲要(年)》，本文是北京大学中国卫生快速发展研究中心孟庆跃对纲要的解读。 以下是为了解读全文——

国务院最近公布实施的《全国医疗卫生服务体系制度规划纲要(年)》(以下简称规划纲要)是指导各地卫生资源规划的纲领性文件，在处理当前医药卫生体制改革(以下简称医改)中的重要难点问题上发挥了重要意义，为未来的卫生服务

以前流传的卫生资源规划以卫生要素规划为主，主要从卫生技术人员数量、床位数等总量指标进行标准制定，难以反映卫生体系的调整和完整的需求，也背离了健康改善的核心目标，在实际操作中也要分解落实资源规划的总量指标 这次计划大纲至少在以下三个方面有所突破。 第一，在计划大纲的大致内容中，确定健康诉求的方向，计划的核心目的是提高人民群众的健康水平。 计划的对象是卫生服务提供者体系，落脚点是健康。 理念上，健康诉求的方向也不同于以前计划中强调卫生服务诉求的方向，更明确了本质上为什么要有卫生体系计划的问题。 第二，在各级各类医疗卫生机构的设置和床位的设置中，首先确定了医疗卫生机构的功能，为提出医疗卫生机构设置的大致情况和资源配置标准提供了依据。 第三，规划纲要强调功能整合和医疗卫生机构之间的分工合作，不仅从机构层面，还从体系层面提出了完整的服务能力要求。 首先，从组织功能和体系整合两个方面谈意见。

一、完善的医疗卫生机构职能是提高服务体系制度能力的核心

与日益增长的卫生服务诉求相比，由于历史借款多、基础薄弱，我国长期以来将面临卫生资源特别是合格卫生资源总量不足的问题。 但是，如果只依靠增加卫生资源总量，医疗卫生机构的职能没有合理的规定和安排，提高卫生服务体系制度的能力空之间就会有限制。 计划大纲确定各级各类医疗卫生机构的职能，有助于处理当前服务职能混乱的问题。

医疗机构中普遍存在服务功能偏差。 通过诉求医疗服务的优势，考虑到一定经济社会快速发展水平下的供给能力，诊疗难度正常，常见多发病的服务要交给基层医疗卫生机构处理，这大体符合健康，大体符合价格效益。 但是，目前许多基本医疗服务由省市级高层次医疗机构提供，农村乡镇和社区卫生服务机构的医疗服务功能日益弱化，进一步加深了医疗服务供需矛盾。 服务偏差有多种原因，包括医疗机构的经济激励和基础卫生机构的能力不足。 这需要从根本上加以应对，从长远来看，如果不处理错位问题，医疗服务的供需平衡将难以实现。

医疗服务机构功能重叠是另一个长期存在的问题。 我国医疗卫生机构的设置及其规划是一个块结合起来的，以一个为主。 例如，历史上形成的各种医疗服务专业机构，基本上都是在中央政策的指导下，在各级政府层面建设并迅速发展。 随着健康的变革和服务诉求结构的变化，由于生存和快速发展的需要，这些机构也随之发生了变化，原有赋予的功能边界逐渐模糊，医疗卫生机构之间的功能重叠现象日益突出。 功能重叠带来的最大问题是资源浪费和医疗卫生服务标准不统一。 此次计划大纲大致界定了医院、基层卫生机构和公共卫生机构的功能，为进一步细化各地各级各类医疗卫生机构的功能指明了方向。

医疗机构的迅速发展也存在功能不足的问题。 双向转诊和社区首诊制是近年来加强卫生体系建设和医疗改革的重点，但进展缓慢。 除了政策激励和服务能力的因素外，医疗卫生机构不能履行转诊职能也是重要的原因。 另外，例如上级医疗机构对下级医疗机构的技术指导、公共卫生机构对医疗机构的公共卫生事业的指导等功能，也存在着在实际事业中不足的问题。 无论如何弥补不足，都需要在计划大纲的指导下，在各地积极探索和实践。

二、功能整合和分工合作是促进卫生系统整合的关键

正如计划大纲中指出的，我国卫生服务体系制度存在协同不足的问题。 缺乏协同的卫生服务体系制度将无法完成促进健康的任务。 我们面临的首要健康问题是慢性病，因为慢性病防治需要连续、相互协调、以人为本、以基础卫生服务为基础的体系。

计划纲要从防治结合、上下联动、中西医结合、多元医疗、医养结合五个方面，对医疗卫生机构在确定各自职能的基础上如何进行合作联合提出了要求。 实现这五个方面的整合与合作，对于建立功能更完善的卫生体系至关重要，但在实践中，由于各体制机制存在的障碍，功能整合与分工合作并不容易取得实质性的进展与效果，需要规划纲要

防治结合的关键是创新联系机制。 防治结合或医疗与预防结合是处理当前及今后主要健康问题的重要策略。 我国长期以来形成的医疗保卫机构的分离，给防治结合带来了巨大的挑战。 如果短期内不能对机构设置进行根本性的变革，创新医防联系机制是当前需要重点处理的问题。 联系机制可以从三个层面考虑，一是医防机构合作激励机制，建立双方受益于合作的机制；二是从服务技术方面，处理医疗卫生服务防范者治疗、治疗者防范、防止断裂的问题 三是从责任分担的层面，建立医疗保卫共同承担地区健康、促进社会责任的机制，建立妥善的管理评价机制。

上下联动的核心是加强基层卫生能力。 分级诊疗和转诊等制度的建立，是实现上下联动的基础，其核心是加强基层卫生机构的能力建设。 在医疗改革的几年里，基层卫生机构的硬件条件有了明显改善，但其卫生技术人员整体服务能力与上级医疗机构的差距并没有缩小，而是有扩大的趋势。 如果乡镇卫生院和村卫生室的能力没有明显提高，规划纲要中提出的县域一体化没有实现的基础城镇卫生服务机构的能力没有明显提高，建立分级诊疗的政策也很难落实。 因此，落实上下级联动的要求，需要通过医改继续加强基层医疗机构的能力建设，遏制高层次医疗机构单体规模的扩大，实质性地提高基层卫生服务能力。

多元快速发展的重点是确定目标。 根据规划纲要，社会力量可以直接投入满足资源短缺和多元化诉求的服务行业，也可以多种形式参与国有公司运营的医疗机构等一些公立医院的重组和其他促进多元化医疗的措施。 以社会力量进行医疗是当前政策的焦点，反映了经济社会快速发展的宏观政策诉求，同时也体现了医疗卫生领域自身的规律及其优越性。 由于各地卫生资源现状和卫生系统需要处理的问题不同，如何执行多元快速发展政策需要因地制宜，关键是确定多元快速发展的目标。 多元快速发展的目标必须有利于健康问题的处理，有利于卫生体系的效率和公平的改善，有利于提高人民群众对医疗卫生服务的满意度。 在缺乏规划约束和指导的情况下的多元快速发展，有可能脱离医疗卫生多元快速发展的目标，产生社会资源浪费和卫生体系快速发展的新问题。 因此，医疗卫生多元的快速发展需要规划纲要的指导，各地在卫生资源规划的制定中需要充分考虑，需要提高医疗领域的监管水平。