“制度建设是决策中国医改成效的关键”

萧庆伦:制度建设是决定中国医改成效的关键

“十二五”期间，我国医疗改革在保持医疗保险高覆盖率、提高基础服务能力、改革县级公立医院等方面取得了良好成绩。 更重要的是，在此期间，各级地方政府积极探索分级诊疗、公立医院改革和制度建设、支付方式改革等重要难点，创造了一些较为有效的改革模式，为下一次我国医疗改革积累了宝贵的经验，提供了新的思路和方法。 中央政府将进一步凝聚这些经验，统一推进分级诊疗建设、公立医院改革和支付方式改革，从而为实现“十二五”期间人人享有基本医疗卫生服务”的改革目标，建立高效、可持续的服务供给制度

一、公立医院改革仍是“十二五”医疗改革的重大难点

由于公立医院在当今中国医疗体系中的特殊地位，公立医院改革的效果直接关系到医疗改革的最终效果。 目前，三明医改已得到国家认同，在全国许多地方得到宣传，但有些地方忽视了三明医改措施最大的可取之处，即改革的系统性。 我国公立医院的问题很系统，涉及治理结构、激励机制、价格体系和支付方式等多个方面。 因此，一个行之有效的改革方案必须具有系统性，不同的措施之间应该一个个圈套。 光是借鉴改革为部分或理发的三明改革措施，公立医院的改革仍然无法摆脱过去十年的“按葫芦”困境。

“十二五”期间，三明医改应进一步深化，全国级公立医院改革可以进一步总结三明的经验，更加重视制度和机制的完善。 三明医改模式的创造和运行很大程度上依赖于地方官员的领导能力，不可否认其个人经验的特殊性和三明市地理位置的特殊性使三明医改模式的可复制性、宣传性受到了质疑。 但是，这些特殊性并不是否定三明医改经验的借口，也不是在全国层面延缓公立医院改革的“壁垒”。 相反，三明的经验为全国公立医院改革探索了切实可行的途径。 其次，我国应通过加强支付方式改革和监管体制创新等措施，进一步改革治理结构和医生激励机制，最终建立高效可持续的现代医院管理制度。

二、分级诊疗建设与公立医院改革应密切配合

诊疗建设和公立医院改革是相互联系、不可分割的两个部分，共同构成了医疗服务供给制度改革的核心副本。 目前，我国医疗服务的供给过于依赖医院系统，特别是公立医院系统，各级医疗机构缺乏合作的动机。 这种以医院为中心、零碎的医疗服务供给模式不仅价格昂贵，而且无法有效应对老龄化和慢性病的挑战。 为了实现“健康中国2030”的宏伟目标，在疾病预防、问诊与管理、转诊患者与医疗和谐等方面促进不同医疗机构协调合作的分级诊疗建设至关重要。

目前，我国在分级诊疗建设方面已经形成了许多“模式”。 其中，宁夏地区通过支付方式改革吸引患者到基层医疗机构，促进各级医疗机构自主合作的方法对“十二五”期间的分级诊疗建设具有一定的参考意义。 结果表明，宁夏方法在分流三级医院患者、提高患者慢性病控制率、降低抗生素采用等方面取得了明显效果。 宁夏在政策试点初期观察收集了重要数据，有意识地划分了实验组和控制组，因此宁夏的经验判断结果也是可靠的。 另外，从制度构建的角度出发，宁夏的方法将等级诊疗建设和医疗保险支付方式改革、基础服务能力建设、县级公立医院改革有机协调，不仅从根本上改变了财政资金购买服务的方式，也提高了各级医疗机构的服务能力。 因为，从长远来看，在中国财政收入增长率放缓的情况下，这种方法更能保证财务的可持续性。

三、通过医疗保险改革推进公立医院改革和分级诊疗建设

为了使改革措施制度化，中国政府应该尽量发挥医疗保险杠杆作用，通过支付方式改革等手段建立机制，加强公立医院改革和分级诊疗建设。 与命令性行政手段相比，通过支付方式改革推进公立医院改革和分级诊疗建设真正从“建立机制”入手，持续改变医疗机构和医生的激励机制，使越来越多的资源流向疾病预防和健康管理。 国际经验表明，在节约医疗费用、提高医疗质量等方面，支付方式改革的效果更具持续性。 不仅如此，支付方式改革还起到了政策桥梁的作用，将我国分级诊疗建设与公立医院改革结合起来，使得一些地区两种改革可以相互独立，改变各自的现状。 换言之，如果协调配合分级诊疗建设、公立医院改革和支付方式改革等措施，中国很可能实现建立优质、价格可控的服务供给制度的改革目标。 因此，中国政府有必要首先实现“三保一体”，并相应建立对医疗保险经办机构的问责制度。 在此基础上，改变目前分项目费用的现状，使用总额预算、包装费、首付费等支付方法。

如上所述，当前的医改任务大多和复杂性决定了医改措施需要具有更高的系统性和协调性。 没有单独的政策可以一蹴而就地发挥作用。 因此，在“第十三个五年计划”时期，中国政府应该将建设制度放在医疗改革政策的最优先位置。 只有通过统筹推进分级诊疗建设、公立医院改革和支付办法改革等重点行业改革，最终建立高效、可持续的服务供给制度，中国才能获得更大的机会，实现人人享有基本医疗服务的改革目标。