“天津市试点基本医疗按病种付费改革”

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最近，天津市将基本医疗按病种收费，单病种收费备受患者欢迎。

天津市考试基本医疗按病种付费改革

日前，天津市人力社保局、天津市卫计生委联合印发了《天津市基本医疗保险分病收费管理办法》，对分病收费的实施概况、范围、收费标准和结算管理、考核监督等作了规定。

病种收费是指医疗保险经办机构和投保人以完善病种住院或白天病房诊疗过程为收费单位，按照预定标准向定点医疗机构收费的收费方法。 方法规定，按病种付费的病种必须采用筛选和自主申报相结合的方法发生。 天津市人力社保行政部门根据参保人员发病情况，选定临床路径确定、技术成熟、质量可控、费用稳定的病种，建立推荐实施病种目录。 天津市卫生计划生育行政部门认定适合白天在病房实施的病种和定点医疗机构自行申报的其他病种，符合医疗保险病种付费实施条件的，纳入病种目录管理。 按病种付费的病种按照主要疾病诊断和主要治疗方法进行分类管理。 以统一的疾病诊断和手术操作分类代码为分类标准，非手术治疗应以主要治疗因素为分类标准。 支付标准是医疗保险基金和参保人员向医疗机构支付的标准，同级别医疗机构同一病种执行统一支付标准。 其中，三级医疗机构病种付费标准采用医疗机构申报与专家论证相结合的方法较为明确，一、二级医疗机构病种付费标准参照三级医疗机构标准降低一定比例予以明确。

方法定点医疗机构严格掌握诊疗标准，确定疾病主要诊断和主要治疗方法符合病种标准的病例均应纳入病种收费。 按病种结算的医疗费包括病种一次住院或日间病房诊疗过程中，相关药品费、检查费、护理费、治疗费、手术费、材料费、床位费等医疗费和院内、院外会诊费，医疗机构要求患者购买药品、材料等费用。 超过医疗保险支付标准的床位费用和临床血液互助金等费用，按规定由患者个人承担，不属于按病种付费结算的范围。

病种付费结算的医疗费由基本医疗保险统筹基金(包括职工大额医疗费救助资金)和投保人按照收费标准支付。 具体分担标准如下。 (一)投保人个人应承担的部分，以实际发生的医疗费、病种付费标准两者为低值作为结算依据，按照该天津市医疗保险住院精算相关规定计算。 其中，白天病房病种费用不设立支付标准。 (二)除投保人的个人负担部分外，与病种收费标准的差额部分由基本医疗保险调整基金支付。 (三)投保人的个人负担部分，按规定享受各类补充保险)城乡居民大病保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助、优惠措施对象医疗补助、残疾军人医疗补助等)待遇。 规定投保人个人应当支付的病种医疗费，患者出院时与定点医疗机构结算的基本医疗保险基金和各类补充保险的支付部分，由定点医疗机构按照规定与医疗保险经办机构结算。

根据方法要求，定点医疗机构应当按照本办法的规定和卫生计划生育行政部门的要求，制定病种付费运行的内部管理制度，加强考核管理，规范诊疗服务行为，保证医疗服务质量。 制定实施病种的临床路径向医疗保险经办机构申请，加强临床路径管理，合理治疗、合理诊疗、合理收现。 不得以降低住院标准、放宽手术适应、升级诊断、替代诊断等方法将不符合条件的病例纳入病种收费，不得追加收取与病种诊疗无关的医疗费。 (超过医疗保险基金支付标准的床位费除外)。