““网络保险+医疗” 处理医保控费难题”

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在医疗保险费问题下，“互联网保险+医疗”可能成为应对这一问题的手段之一。

路径是健康管理造成的。

这意味着要前置保险功能，改变以往事故后单一赔偿的局面。 通过多项服务，积极干预个人行为和生活习惯，降低未来患病风险，从源头上减少不必要的医疗支出，最终达到医疗保险管理费的目的。

对参加者，这提出了更高的要求。

首先，保险企业必须通过医疗机构和患者的健康数据等多方面的复制实现资源共享。

“保险不仅要赔偿，还必须与健康管理服务密切合作。 保险是为健康服务的医疗手段，为医疗产品支付的应该是保险。 ”大特保创始人、首席执行官周磊是这样认为的。

大特保推出的“瑞金特需高端医疗保险”是该行业的尝试，这也是国内罕见的互联网保险与大型公立三甲医院系统级技术的对接与深入合作，为商保参与医疗管理费奠定了基础，具有现实的民生意义。

周磊发言人认为，互联网保险的下一个趋势是跨境医疗与健康资源相结合，为个人提供风险保障、健康管理、医疗服务一体化的保障计划，真正实现商保为医疗和健康服务买单。

商业医疗保险的潜力

年4月，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于深化医药卫生体制改革年度要项工作的通知》(国办发( 26号) )，要求通过集中采购、医疗保险管理费、诊疗行为规范化等降低药品、器具、消耗品等费用。

显然医疗保险费已是大势所趋。 但现实情况是，目前医疗保险管理费的首要实现途径是以总额预付制为主，实践中由各医疗机构主导。 认为该方法的弊端已经在实践中大量出现，无法从根本上处理医疗保险管理费等一系列问题。

利用商业保险实现医疗保险管理费，控制过度医疗，控制医疗费用激增，可能会成为解决问题的新思路。

36氪研究院发布的年度新闻网络医疗领域研究报告显示，我国目前的医疗保险制度主要依赖社会医疗保险，近年来，在个人支付部分减少的情况下，医疗保险产生了很大的压力。 该研究院认为，医疗保险支付方改革势在必行，商保的快速发展和补充是未来的趋势。

有业内人士预测，未来我国基本医疗保障所占比例不会超过30%，70%的市场属于商业保险。

在今年7月召开的医疗领域论坛上，大特保创始人、首席执行官周磊曾发表题为“网络保险跨越医疗界，剑指医疗支付源”的演讲，阐述了健康保险在医疗支付和健康管理中的创新价值。

在演讲中，周磊表示，到了2009年，健康保险市场规模有可能达到1万亿元。 但另一方面，“至少60%的人在医疗健康保险方面没有商业保险。 ”周磊说。

这确实是一个巨大的市场，但问题也不少。

36氪研究院分析近年来健康保险的保险费收入和赔偿支出趋势发现，虽然商业保险规模呈现较高增长，但商业保险管理费仍然是商业健康保险的最大痛点。

“控制医疗费用是人们最关心的民生问题，与每个人的健康密切相关，商业保险在支付医疗费用和控制医疗费用方面做得越来越多。 ”大特保创始人、首席执行官周磊是这样认为的。

受此影响，大型特保与复兴集团旗下的永安保险合作，依托瑞金医院特需医疗中心推出了“瑞金特需高端医疗保险”。

这是一条涉及很多人的好处链。

我们希望降低保险费，获得更高质量的个性化健康服务。 医院有降低医疗保险费的迫切诉求，保险企业希望不要出现赔偿率高、赔偿周期长的不利情况。

怎样才能设计出满足各方面要求的商业医疗保险产品？ 对医疗机构和保险公司来说，双方的合作如何才能实现“双赢”，其中关键的着眼点可能是保险如何实现为医疗机构控制费用的目的，从而成为真正的支付对象。

借鉴国外成熟市场的经验，健康管理模式可能会成为其中的最优解。

健康管理模式处理商保痛点

20世纪60年代，美国的保险业者发现，大部分健康人只花很少的医疗费，小部分人不正当地花了大部分医疗费。 找到可能会增加成本的人并采取措施减少医疗费用对保险业来说尤为重要。

健康管理应运而生。

相关医疗界人士的研究表明，健康管理是预防医学与临床医学相结合，旨在调动一切积极因素，促进人体健康，减少疾病发生，提高生活质量，减少医疗费用支出。

周磊表示，“保险+医疗”应该以健康数据为中心。 预防是指通过检测数据、干预数据“包括客户的警告、预测和干预不良的生活习惯”。 周磊说。

其关键是干预，通过健康管理达到减少病原风险、减少医疗费、提高参与者健康水平的目的，各方均可受益。

“越来越多地将保险功能推向前面，通过早期预防、早期筛查和积极干预，降低客户未来的患病风险。 通过附加专家诊疗级瑞金特需高端体检、国家级检测机构“达安基因( 002030、股吧)”提供的基因检测等多项健康管理服务，对个体整体健康状况和高危因素进行预判，实现积极有效的疾病预防、疾病监测。 ”周磊谈到“瑞金特需高端医疗保险”。

企业希望利用该产品推广健康管理模式，比较有效地实现医疗保险的管理费。 购买该产品的客户可在瑞金医院享受专家解读的高端体检、医生绿色通道、专家诊疗、电话问诊和转诊、专人会诊等vip服务，保额达500万，几乎涵盖所有检查和治疗项目。

另一方面，通过前置干预，降低参与者未来的患病概率，意味着保险企业将据此积极参与医疗保险体系的管理，介入参与者的诊疗行为，减少不必要的医疗消费和支出，从而最终达到控制费用的目的。

这就要求保险企业和医疗机构通过患者健康数据等多方面的副本实现资源共享。 根据上述36氪研究院的报告，互联网医疗需要掌握和进一步了解的健康大数据，将为健康保险了解患者的健康状况和诉求，设计新的险种，降低赔付率提供完美的契合点。 但是，迄今为止，我们面对的是大部分公立医院，但要做到这一点并不容易。

周磊表示，“瑞金特需高端医疗保险”产品与瑞金特需进行系统级技术对接，持续实时跟踪客户健康数据，整合基因检测、体检、智能硬件多项数据，提前判断客户健康状况，及时介入

事实上，这是国内罕见的互联网保险与大型公立三甲医院系统级技术对接合作，实现了高端医疗费用直接支付模式，为商保参与医疗管理费奠定了基础，具有现实的民生意义。 “保险机构和医院联合尝试控制医疗费。 整合互联网大健康数据的实时分解，与医院实时沟通新闻，不仅降低了患者就医价格，还为医院提供了管理费的模式和依据，实现了从健康管理到医疗服务的全面覆盖。 周磊表示，我们希望这种健康管理模式今后能从特需部扩展到普通门诊，惠及更广泛的人群，更好地实践医疗费用。 更大的数据库将有利于保险的精算价格。 ”

目标:实现医疗保险费

顾客健康管理的最终目标是管理顾客的健康，实现医疗保险的管理费。

周磊表示，以“瑞金特需高端医疗保险”为例，该产品的特色之一是帮助大型特保通过基因检测和体检等服务，将保险功能转移到预防和健康管理上，降低客户未来的患病风险，降低医疗费用。

周磊表示，目前的商业医疗保险只处理“翻盘后”的问题，也就是最重要的作用是理赔。 但是，“瑞金特需高端医疗保险”为个人提供了风险保障、医疗服务和健康管理一体化的综合计划，通过早期预防、早期筛选和积极干预，降低客户未来的患病风险，摆脱传统商业医疗保险的束缚，帮助客户健康管理，

“瑞金特需高端医疗保险”的特色之二是，通过与医院的深度合作、系统级技术对接、互联网大数据的整合、与医院的新闻实时互动、健康与医疗数据的共享、标准化的治疗流程和金钱的领取，

根据这两点，大型特保也将压低高端医疗保险的价格，从而可以覆盖越来越多的中端甚至普通大众。

一直以来，高端医疗保险由于保险额度高、保障范围广、医生就医环境好等优点，大大减轻了医生的烦恼和负担，受到许多高端人士的欢迎。 但是，价格高也阻碍了这种产品向更广泛的人们普及。

互联网保险的介入，以及与大型公立三大医院合作推出的医疗费用控制方案的尝试，可能会就此实现高端医疗保险的价格下跌，覆盖更广泛的中端，帮助越来越多的人改变就医条件。 另外，中国的中端顾客将享受到以前极少数高端医疗产品可以购买的高端医疗产品，从而改善自己和家人的诊疗环境。

大特保进行的是基于这个目标的有益尝试。 是双方系统水平的技术对接、数据共享、提高医疗资源传输率、提高为患者服务、降低医疗费用和保险费。 “通过管理客户健康、降低患病风险、控制医疗费用，降低了医疗价格和支出，同时降低了产品保险费，使这种高端医疗保险的性价比高于了市面上的高端医疗保险。 ”周磊发言人说:“我们期待着通过附加许多特色项目和创新技术手段，达到理想的医疗费用和健康管理目的。

作为保险领域的老兵，周磊认为大特保能做这样的事非常困难。

“像我们这样的互联网企业可以将流程设计、风控需求和健康医疗服务管理相结合。 例如，我们的保险产品，保险费的多少是根据风险计算的，但其实是根据检验结果计算的，这是我们的核心竞争力之一。 ”。 周磊说。

另一方面，保险和医疗相结合，也将建立生态环路。

“《瑞金特需高端医疗保险》与瑞金医院、复兴集团旗下的永安保险、提供基因检测的黛安基因等多个机构合作，各自的系统差异很大。 作为少数具有强大对接能力的企业，特保通过各种看起来无法组合的机构，为客户构建了健康管理的闭环。 这是整个项目最大的课题。 ”周磊说。