“聚焦医改：国内公立医院取消药品加成，是市场还是改革”

日前，中共中央办公厅、国务院办公厅转发《医药卫生体制改革深化领导小组关于进一步宣传深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，通知各地区各部门结合实际认真贯彻执行。 《意见》提出建立公立医院运行的新机制，所有公立医院取消药品加成。 建立现代医院管理制度，实施公立医院绩效考核，考核结果结合医院财政补助、医疗保险支付、绩效工资总量以及院长的薪酬、任免、奖惩等，建立激励约束机制。

>； >； 运行机制所有公立医院取消药品附加

《意见》要求打破医药补充医生，建立健全公立医院运行的新机制。

积极稳妥地推进医疗服务价格改革，在确保公立医院健全运营、医疗保险基金可承受、群众负担整体不增加的基础上，根据总量调控、结构调整、有无上涨、阶段性改善的要求，开展不同层次的医疗机构间和医疗服务项目。 所有公立医院取消药品加成，统一考虑当地政府明确的补偿政策，准确测算价格调整水平，同时调整医疗服务价格。 规范诊疗行为，降低药品和消耗品的费用等空之间空出间隔，动态调整医疗服务的价格。 价格调整将提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理、康复和中医等医疗项目的价格，降低大型医疗设备的检测治疗和检验等价格，搞好医疗保险支付、分级诊疗、费用管理等政策的联系。 采取综合措施，逐步增加医疗服务收入(不包括药品、消耗品、检验、检验收入)在医院总收入中的比例，建立公立医院运行的新机制。

>； >； 医疗保险作用下留置的激励约束机制

《意见》指出，发挥医疗保险的基础性作用，加强对医疗服务的外部约束，强化医疗保险经营管理功能。

全面推进支付方法改革。 逐步减少分项目收费，完全控制医疗保险收费总额，推行以分病收费为中心，分首付、分床收费、总额预付等多种收费方法相结合的复合型收费方法，鼓励实施疾病诊断相关分组收费方法改革 有条件的地区可以结合分数法和预算管理、病种付费等，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。 建立余额保留、合理超额分担的激励约束机制，激发医疗机构规范化行为、价格抑制的内生动力。

创新基本医疗保险经营服务模式。 分部门，推进医疗保险经办机构专业化。 在确保基金安全和比较有效监管的前提下，通过政府购买服务的方式委托合格的商业保险机构等社会力量参加基本医疗保险经办服务，承办城乡居民大病保险，引入竞争机制，提高医疗保险经办管理服务的效率和质量。 鼓励商业健康保险的迅速发展。

>； >； 制度绩效考核挂钩院长薪酬豁免

《意见》要求推进政事分离、管理分离，建立现代医院管理制度。

落实公立医院的运营管理自主权。 政府职能的转变，各级行政主管部门从公立医院直接管理向领域管理的转变，政策法规、领域规划、标准规范的制定和监督指导职责的加强。 完善公立医院法人治理结构，落实内部人事管理、机构设置、收入分配、副职推荐、中层干部任免、年度预算执行等自主权。 健全公立医院内部决策和约束机制，加强院务公开，发挥职工代表大会职能，加强民主管理。

开展公立医院的业绩评价。 建立注重公益性的考核评价体系，突出职能定位、履行职责、社会满意度、费用控制、运行绩效、财务管理等指标。 定期组织公立医院绩效考核和院长年度及任期目标责任考核。 考核结果结合医院财政补助、医疗保险支付、绩效工资总量以及院长报酬、任免、奖惩等，建立激励约束机制。

>； >； 对薪酬改革加班多的医院的业绩给予倾斜

《意见》提出建立符合领域优势的人事报酬制度，调动医务人员的积极性。

建立灵活的使用机制。 创新公立医院编制管理方法，完整编制管理方法，积极探索开展公立医院编制管理改革试点。 在地方现有编制总量内，明确公立医院编制总量，逐步实行备案制，在部分大中城市三级甲等公立医院开展编制管理改革，开展人员总量管理试点。 简化专业技术人员的招聘流程，医院可以按照规定采用医院考察的方法聘用医院紧缺的专业技术人员或高层次人才。 增加基层医疗卫生机构中高级岗位的比例，拓宽医务人员职业快速发展空之间。

推进薪酬制度改革。 地方可以结合实际，按照有关规定合理明确公立医院的薪酬水平，逐步提高人员经费支出在业务支出中的比例。 对工作时间外劳动多、高层次医疗人才聚集、公益目标任务重、开展家庭医生合同服务的公立医疗机构，在考核绩效工资总量时要加以倾斜。 加强对医务人员的长期激励，建立注重公益性的绩效考核机制，薪酬在维持现有水平的情况下实现适度增长。 公立医疗机构在核定的绩效工资总量内根据考核结果自主分配绩效工资。 薪酬总额考核和个人绩效工资分配与医疗机构药品、耗材、大型医学检验等业务收入不挂钩，薪酬分配体现岗位技术含量、风险、贡献等，严禁为医务人员设定创收指标。 基层医疗卫生机构可以根据财务制度的规定，从核定的收支结余中提取职工福利基金和奖励基金。

>； >； 专家解读“三医”联动统一机制统一行使

对深化医疗保险改革，促进医疗、医疗保险、医药“三医”联动具有重要的基础性作用。 国务院医改办公室专职副主任、国家卫计委体制改革司司长梁万年表示，将医疗保险基金监管、医疗服务价格谈判、药品耗材团购与结算、医疗服务行为监管、医疗保险新闻系统建设等职责融为一体，统一在一个单位行使， 指出有利于实现基本医疗保险基金的统一管理，有利于医疗保险购买药品集中支付功能的发挥，有利于量价协同降低药品价格，也有利于加强对医院和医生的监督约束，建立较大的健康结构

梁万年表示，所有公立医院取消药品加成，统一考虑当地政府明确的补偿政策，准确测算价格调整水平，同时调整医疗服务价格。 规范诊疗行为，降低药品和消耗品的费用等空之间空出间隔，动态调整医疗服务的价格。

在谈到《意见》提出的推进薪酬制度改革时，梁万年表示，地方可以结合实际，按照有关规定合理明确公立医院的薪酬水平，逐步提高人工成本支出在业务支出中的比例。

在优质医疗资源分配不均的前提下，必须统一推进分级诊疗和家庭医生合同服务，在保障患者经常看病的同时，应对“大医院满员，小医院忙碌碌”的困境。 梁万年表示，可以引导居民或家庭与家庭医生团队签约，并自主选择二级医院、三级医院，建立“1+1+1”组合合同服务模式，合同居民在合同组内选择任意医疗机构就诊

>； >； 各地的经验上海江苏公立院的改革业绩向一线岗位倾斜

“看病贵”长期以来一直为基层群众所诟病。 记者了解到，福建省三明市公立医院改革建立科学补偿机制，所有公立医院通过取消药品加成、实行药品限价采购、严格控制医生处方权和抗菌药物采用，采取药品耗材流通采用环节的水分。 关于影响药价基础性的药品流通行业，三明市推行公立医院药品采购“两票制”。 也就是说，生产公司向流通公司开具一次收据，流通公司向医疗机构开具一次收据。 药品生产公司为配送负总责任，实行全区域统一配送。 然后调整医疗服务的价格，医疗保险同时跟进。

大医院“最难求”，小诊所非常受欢迎，基层群众看病长时间呈现“冷热不均”的优势。 为了促进居民基层首诊，上海市启动了试点“1+1+1”合同服务组合。 也就是说，居民在与某家庭医生签约的基础上，选择区级、市级医院就诊。 合同居民可以在合同工会内选择任一医疗机构就诊，在工会外就诊需要家庭医生转诊，实现“硬绑定”。

江苏成立以两所三级医院为核心的省级医疗集团，吸纳城镇二级以上医院、专科医院和社区卫生服务机构，成立纵向一体化医疗集团，建立社区卫生管理中心，医疗集团发挥核心医院资源特点，社区卫生服务人员

薪资低、任务重、风险高，一线医务人员职业生态环境压力大。 为了在考核时兼顾效率和公平，江苏省公立医院在制定公司内部绩效工资支付项目时，设立岗位津贴、生活津贴、科研津贴、医疗卫生职业津贴、延迟加班津贴、值班津贴、夜班津贴等项目。 具体分配时，要点向临床现场、关键岗位、业务骨干、风险高、贡献突出等医务人员倾斜。

另外，在对院长的绩效考核中，上海市从社会满意、管理比较有效、资产运营、快速发展持续、员工满意等五个目标维度中选取了23个考核指标，考核结果成为院长全年绩效奖惩的重要依据。

>； >； 医疗改革效果基本医疗保险的复盖率95%，复盖群众13亿多人

根据昨天发表的《意见》，新的医疗改革取得了很大的进展和明显的效果。 全面推进县级公立医院综合改革，公立医院综合改革试点城市扩大到200个，科学的管理体制和运行机制逐渐形成是其首要特征。 基础医疗卫生服务体系制度不断健全，乡有卫生院，村有卫生室，服务能力明显提高。 基本公共卫生服务均等化程度大幅提高，实施12个45项国家基本公共卫生服务项目，覆盖居民生命全过程，惠及亿万群众。

进一步完善药品供应保障体系，落实国家基本药物制度，推进公开透明的公立医疗机构药品省级线上集中采购，建立市场导向的药品价格形成机制。 加速推进分级诊疗制度建设，全国一半以上的县开展了基础初次就诊试点，县域就诊率达到80%以上。 个人卫生支出占卫生总费用的比例持续下降，从2008年的40.4%下降到30%以下； 基本医疗卫生服务的可用性明显提高，80%的居民只需15分钟就可以到达医疗机构； 人民健康水平明显提高，人均寿命达到76.34岁，比去年提高1.51岁，人民健康水平总体优于中高收入国家平均水平，以较少的投资取得了较高的健康业绩。

意见指出，实践说明，深化医药卫生体制改革方向正确、路径清晰、措施有力。 改革成果广泛遍布人民群众，在处理看病问题、提高人民群众健康素质、维护社会公平正义、促进经济社会快速发展等方面发挥着重要意义。