“医改的深圳经验：用好财政的钱、社保的钱、患者的钱”

深圳是内陆最发达的“北上广深”中唯一的非省会/直辖市，这个35岁的年轻城市，已经成长为中国经济的大引擎，非常“有钱”。 在医疗改革中，总是回避不了“钱”的话题。 财政投入需要增加，但需要用于刀刃上； 医疗保险的资金必须合理采用，不得垫底、嬉戏； 老百姓的钱要花得更巧，远离看病贵，既要防止生病贫困，又要花得准确。 虽然大家都说医疗改革是世界性的难题，但实际上，花钱也是医疗改革的重要课题。

最近，该网记者了解到国家卫计委赴深圳调研医改进展，拆解深圳“用钱撬动改革”的方法，从一个侧面探讨改革经验，可能对其他地方的改革有所借鉴。

花好财政的钱

全市公立医院无负债的真金白银吸引社会医生

“深圳是一个年轻的城市，只有35年的历史，医疗资源基础薄弱，特别是近年来深圳人口迅速增长，总量不足、分布不均的问题日益突出。 》深圳市卫计委主任罗乐宣透露了改革前深圳的困境。

针对这一问题，深圳改革了公立医院的财政补助机制，确立了“以事定费”、“专项补助、购买服务”的财政补助政策。 “十二五”期间，全市财政卫生总投入599亿1000万元，年均增长13.9%。

近600亿元用于哪里？ 罗乐宣指出，落实对公立医院的财政保障责任是一项重要任务。 为此，深圳全面落实了国家规定的6个项目(基本建设、大型设备采购、学科经费、人才培养、政策性亏损及离退休人员经费)，使全市公立医院得以实现无负债经营。 年，全市公立医院财政补助收入占总收入的比重从2009年的17.2%上升到了年的28.5%。

为了吸引分级诊疗，深圳还实施了财政分级补助的措施。 提高对基层医疗机构的财政补助标准，降低对三级医院的门诊补助标准，相应提高三级医院的急诊、住院、科研教育补助标准。 对全科医生制定了人均10元的岗位补助政策； 部分区对开展家庭医生合同服务的岗位和辅助岗位按每人工作800元/月补助； 各区按每份合同30--50元的标准奖励全科团队。 最近，我们确定并统一了家庭医生的合同服务费标准，财政将根据合同数量和质量给予家庭医生队伍补助。

资金投入了，投入的效果怎么判断？ 罗乐宣表示，财政保障要建立科学合理的补偿机制，将公立医院的财政补助经费从人员编制中分离出来，与其完成的就业量、就业质量、群众满意度挂钩。 ”。

特别值得一提的是，深圳出台了一系列鼓励社会资本医疗的政策措施。 社会力量联合国内外高水平学科队伍深入举办三级医院时，每加一张床，不重复一次性奖励10万元； 对本市参保人员提供的基本医疗服务，财政按20元/门诊人次、60元/住院床位标准给予补贴； 取得三级乙等和三级甲等资质的，分别不重复奖励1000万元和2000万元。

从今年开始，所有医疗保险定点社会运营医疗机构将对本市参保人员提供的基本医疗服务给予财政补助，并实施“分级、动态调整”。 对获得“二甲氧基”资质的社会专科医院，不一次性重复奖励500万元。

这种近乎“丢钱”的巨万之手，确实受到了社会资本的欢迎。 年末，社会运营医疗机构总数达到2869家，占全市医疗机构总数的97.8%。 床位数、卫生专业技术人员人数分别占全市的21.1%、33.8%； 门诊量、住院量分别占全市的24.16%、14.85%。

国家行政学院副教授胡薇认为，深圳财政实力非常强，对公立医院的财政保障非常完善，、社会医疗也有真金白银补贴，像深圳那么给力是非常罕见的。 除此之外，深圳对基层保障也很强，同时保障不仅仅投入，而是建立科学的补偿机制，杠杆式的补偿机制，撬动其他资源招商服务方法的变革。

花好的医疗保险的钱

对投保人的差别支付对医疗机构的总额管理、余额奖励

在改革中，深圳积极尝试了医疗保险的控制作用。

根据特殊的人口结构，深圳整合了城镇职工和城镇居民的医疗保险制度，设立了三种保险。 非一级居民及符合条件的非一级居民可以自愿选择参加一级医疗保险(约350万人以上)，参加二、三级医疗保险(年末，将此类参保人员与858.7万人挂钩)。

深圳市卫计委副主任孙美华表示:“我们对每个投保人实行了医疗保险差别支付制度。 二、三级医疗保险参保人员必须到社康中心就诊，并按规定复诊。 如果某投保人到基层医疗卫生机构、社会零售药店就诊取药，我们将从“7折”，也就是医疗保险个人账户支付70%，另外30%由统筹基金支付。 直接去大医院就诊的话，全部由个人账户支付。 从而鼓励老百姓优先到基层医疗机构就诊。 ”

与医疗机构相比，医疗保险的激烈程度和制约作用在深圳有了新的形式。 在罗湖区试点建立了医疗保险费用“总额管理、余额奖励”制度。 以罗湖区医院集团为试点对象，改革医疗保险费用管理方法。 对与罗湖医院集团签订家庭医生服务合同的30万多名参保人员，社会保险部门根据上一年度支出总额和今年预计增资情况，核定今年参保人员医保统筹基金的支付定额。 并与罗湖医院集团签订总额管理协议，实行聘任奖励、超额自助支付。 年终清算时，参保人员本年度实际发生的医疗保险基金支付总额低于支付定额时，余额的一部分将支付给基层医疗集团，基层医疗集团可用于基层医疗机构的执业和提高基层医务人员的待遇等。 从而促进罗湖医院集团自主进行分级诊疗和预防性保健工作。

深圳市罗湖区卫生和计划生育局局长郑理光表示，“这项改革将使罗湖医院集团自身向基层下沉资源，加强社会保障中心的能力建设和家庭医生的合同服务，指导投保人从事预防性保健工作，减少被合同者生病、住院，经常看病。” 社会保险中心及其家庭医生服务小组为了提高被合同人的合规性，提高合同覆盖率，推出了10个家庭医生合同服务优惠服务项目，真正“管理”了被合同人的健康。

罗湖医院集团院长孙喜琢表示，试点以来，我院已启动10个家庭医生优惠服务项目，罗湖医院集团下属35家社康中心的诊疗量预计将增长62.2%，全年突破300万人。 新增病床203张，新增家庭医生签约对象21.89万人，总人口签约率达到20.41%。

罗乐宣表示，下一步将由全市基层医疗集团推进。

此外，深圳探索了医疗保险支付方式改革，实行了分病、分头、分项目等复合式医疗保险支付方式。 年，全市按病种付费的病种数量达到121种，按人头领取的社区门诊统一制度覆盖858.7万人。

胡薇评价称，深圳支付方式改革具有新意，其医疗保险分为一、二、三个阶段，被政府赋予较大的空区间，可以通过医疗保险控制费用，诱惑居民就医行为。

花好病人的钱

通过打包收钱来抑制过高的医疗等级定价，将患者留在基层

虽然说“看病贵”，但实际上是说老百姓实际消费的诊疗费贵。 在深圳，改革实现了减轻群众医生负担的目标。 年，全市公立医院门诊患者平均费用为201.98元，比年增长4.91%； 住院患者人均费用9014.21元，年增长5.83%，低于年深圳居民人均可支配收入的9%。

年，深圳市公立医院取消了药品附加费用。 为了填补药品差损率为零的缺口，同时提高了医生的诊疗费，门诊费人均上涨12元，住院诊疗费人均上涨37元。 在“降一升”中，为了减轻大众医生的负担，诊疗费的上涨部分由医疗保险统筹基金支付，而不是直接由患者自己负担。

另外，在领取医疗钱方面，深圳想出了新的领取钱的方法。 罗宣表示，在香港大学深圳医院试点全科门诊、住院服务“打包”取钱。 全科门诊推行人均征收200元，包括挂号、看病金、常规检查、用药和治疗； 每张住院床位180元，常规诊疗、护理等费用(药品、检验项目除外)； 试验性地对“甲状腺全摘除术”等10种手术病例实施住院打包取钱。 超支、余额属于自己，促进了医院自行控制医疗服务价格，抑制了过度医疗。 年，香港大学深圳医院抗菌药物录取比例为17.22%，药品录取比例为19.16%，持续维持低水平。

为了鼓励大众在基层就医，深圳还实施了取钱分级定价。 社康中心的收款标准根据三级医院的收款标准下调了20%。 对进入社会中心开展诊疗服务的专家，按照社会中心举办医院的标准领取诊疗金。 “在家门前的社会中心看病，方便、便宜，有些人可以享受派驻大医院的专家服务。 老百姓当然愿意。 ”

统计数据显示，改革后，深圳群众就医负担减轻。 居民人均医疗费用占人均可支配收入的比例由年的3.57%降至年的2.46%，个人卫生费占卫生总费用的比例由年的22.41%降至年的19.62%。

在用适当的资金推进医疗卫生改革方面，深圳提供了一个样本。 但是，资金只是一个方面。 深圳医改的成效与密集的创新改革政策分不开，更是整个人制机制变革的产物。 在这场变革中，深圳的创新思路和因地制宜的方法，值得所有地方借鉴。 正如深圳市副市长吴以环所说，深圳这座城市拥有创新的基因，它的诞生就是创新，我们的改革也是独特的。 今后，深圳也将认真总结分解存在的问题和不足，不断完善制度设计，为国家全面深化医疗改革，为广东省省级医改综合试点工作发挥先期试验作用，努力形成越来越多的可复制、可宣传的实践经验。