“中国推大病医保新政：报销比例不低于50%”

国家快速发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会30日正式发布了《关于开展城乡居民大病保险事业的指导意见》。

《意见》指出，近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众就医得到了基本保障，但人民群众对大病医疗费的负担仍然很大。 开展城乡居民大病保险工作，是在基本医疗保障的基础上，进一步保障大病患者发生高额医疗费用的制度安排，目的是切实处理人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。

《意见》规定，大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保者，保障范围应当与城镇居民医保、新农合挂钩。 所需资金将从城市居民医疗保险基金、新农合基金中扣除，不再增加群众个人缴费的负担。 城镇居民医疗保险和新农合应当按照政策规定提供基本医疗保障。 在此基础上，大病保险主要保障参保人员因大病发生高额医疗费时，城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费。 另外，大病保险保障水平以防止城乡居民发生家庭毁灭性医疗支出为目标，合理明确大病保险补偿政策，实际支付比例在50%以上； 根据医疗费的高低逐步确定支付比例，大致上医疗费越高支付比例越高。

根据《意见》，将通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。 符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同的形式承担大病保险，承担经营风险，自负盈亏。 商业保险机构承担大病保险的保险费收入，按照现行规定免征营业税。

以下是城乡居民关于开展大病保险事业的指导意见(全文) ( ) ) ) ) ( ) ) ) ) ) ) ) ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )。

改变社会[]2605号

各省自治区直辖市人民政府、新疆生产建设兵团:

根据《国务院关于深化“十二五”期间医药卫生体制改革规划及实施方案的通知》(国发( 11号) )，为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，比较有效地提高危重病保障水平，经国务院同意，现

一、充分认识开展城乡居民大病保险工作的必要性

近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众就医得到了基本保障，但由于我国的基本医疗保障制度，特别是城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医疗保险)、新型农村合作医疗)以下简称新农合)的保障水平仍然很低，给人民群众的大病医疗费造成了负担

城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，进一步保障大病患者发生高额医疗费用的制度安排，可以进一步扩大保障的效用，是基本医疗保障制度的扩大和扩展，是对基本医疗保障的有益补充。 开展这项事业，是减轻人民群众大病医疗费用负担，处理因病致贫、因病返贫问题的迫切需要； 建立多层次医疗保障体系，推进全民医疗保险制度建设的内在要求——推进医疗保险、医疗、医药相互作用，促进政府主导与市场机制作用的结合，是提高基本医疗保障水平和质量的比较有效的方法； 是进一步体现互助互助互助、促进社会公平正义的重要措施。

二、开展城乡居民大病保险工作基本上大致

(一)多次以人为本，统一安排。 以维护人民群众健康权益为首要任务，切实处理人民群众因病陷入贫困、因病返贫的突出问题。 每人发挥基本医疗保险、大病保险、重特大疾病医疗救助等协同互补作用，加强制度之间的联系，形成合力。

(二)重复政府主导，专业运营。 政府负责制定基本政策、组织协调、筹资管理，加强监管指导。 利用商业保险机构的专业特点，支持商业保险机构承担大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

(三)重担责任，继续快速发展。 大病保险的保障水平必须适应经济社会的快速发展、医疗费用水平和承受能力。 强化社会互助意识和作用，形成政府、个人、保险机构共同分担大病风险的机制。 加强当年收支平衡大体情况，合理测算，稳步启动，规范运营，保障资金安全，实现可持续快速发展。

(四)多次因地制宜，创新机制。 各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家明确的大体上下，结合当地实际，制定开展大病保险的具体方案。 鼓励地方不断创新，完善大病保险准入、退出、监管制度，完善支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险长时间稳定运行的长效机制。

三、城乡居民大病保险筹资机制

(一)筹资标准。 结合各地经济社会快速发展水平、医疗保险筹资能力、大病发生高额医疗费用的情况，结合基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等因素，仔细测算，科学合理明确大病保险筹资标准。

(二)资金来源。 从城镇居民医保基金、新农合基金中取一定比例或额度作为大病保险资金。 城镇居民医保和新农合基金有余额的地区，利用余额筹集大病保险资金余额不足或无余额的地区，在提高城镇居民医保、新农合年度筹资时统一处理资金来源，建立城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制

(三)统一水平和范围。 开展大病保险可以制定市地级统筹规划，也可以探索全省区市统筹政策，统筹组织实施，提高风险防范能力。 有条件的地方可以探索建立涵盖职工、城镇居民、农村居民的统一大病保险制度。

四、城乡居民大病保险保障复印件

(一)保障对象。 大病保险的保障对象是城市居民的医疗保险、新型农协的参保者。

(二)保障范围。 大病保险的保障范围应当与城市居民的医疗保险、新农合相结合。 城镇居民医疗保险和新农合应当按照政策规定提供基本医疗保障。 在此基础上，大病保险主要保障参保人员因大病发生高额医疗费用时，城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费。 高额医疗费、个人全年累计可负担的合规医疗费，以当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府明确。 合规医疗费是指实际发生的合理医疗费(可以规定不支付的几个事项)，具体由地方政府明确。 在各地，也可以根据个人负担较大的疾病种类开始办理大病保险。

(三)保障水平。 目标是城乡居民不发生家庭毁灭性医疗支出，合理明确大病保险补偿政策，实际支付比例在50%以上； 根据医疗费的高低逐步确定支付比例，大致上医疗费越高支付比例越高。 随着资金筹措、管理、保障水平的提高，逐步提高大病报销率，最大限度减轻个人医疗费用负担。

切实建立基本医疗保险、大病保险和重大疾病医疗救助的联系，建立大病新闻通报制度，及时了解大病患者医疗保险支付情况，加强政策联动，切实杜绝因病返贫问题。 城乡医疗救助定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的相关政策规定执行。

五、城乡居民大病保险的承担办法

(一)采取从商业保险机构购买大病保险的方法。 地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、快速发展改革部门制定大病保险筹资、报销范围、最低补偿比例和就医、结算管理等基本政策要求，通过政府投标选定承担大病保险的商业保险机构。 招标包括具体补偿比例、损益率、配备承办和管理力度等复印件。 符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同的形式承担大病保险，承担经营风险，自负盈亏。 商业保险机构承担大病保险的保险费收入，按照现行规定免征营业税。 已经开展城乡居民大病保障、保险补充等的地区，必须逐步完善机制，密切配合。

(二)规范大病保险招标和合同管理。 各地要多次在公开、公平、公正、诚实信用的基本情况下，建立招标机制，规范招标程序。 商业保险机构应当依法招标。 投标人应当与中标的商业保险机构签订保险合同，确定双方的责任、权利和义务，合作期限大致在3年以上。 必须遵循收支平衡、本金保证、利润保障的基本方针，合理控制商业保险机构的收益率，建立以保障水平和参保者满意度为核心的考核方法。 为了有利于大病保险的长期稳定运行，切实保障参保人员的实际受益水平，可以在合同中对超额聘任和政策性损失建立相应的动态调整机制。 各地要不断完成合同复印件，探索制定全省(区、市)统一的合同范本。 发生违反合同约定或者严重损害其他加入者权益的情况，合同双方可以提前终止或者解除合作，依法追究责任。

(三)严格商业保险机构的基本准入条件。 承担大病保险的商业保险机构应当具备以下基本条件。 符合保监会规定的健康保险经营必备条件； 在中国境内经营健康保险专业业务5年以上，具有良好市场信誉具备完整服务互联网和较强医疗保险专业能力的医学等专业背景的专职职工商业保险机构总部应由分支机构参与当地大病保险业务，提供业务、财务、新闻技术等支持 可以实现大病保险业务的单独会计核算。

(四)不断提高大病保险管理服务的能力和水平。 规范资金管理，单独核算商业保险机构承办大病保险所得的保险费，确保资金安全，保证偿付能力。 加强与城镇居民医疗保险、新型农协运营服务的配合，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便快捷的大病保险待遇。 经城镇居民医疗保险、新农合运营机构授权，可以依托城镇居民医疗保险、新农合新闻系统，进行必要的新闻交换和数据共享，通过完整的服务流程简化报销手续。 充分利用商业保险机构的全国互联网等特点，为投保人提供异地结算等服务。 结合基本医疗保险推进支付方式改革，遵循诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。

商业保险机构应当切实加强管理，控制风险，降低管理价格，提高服务效率，加快结算速度，及时、合理地向医疗机构支付医疗费。 鼓励商业保险机构在承接大病保险业务的基础上提供多样化的健康保险产品。

六、切实加强监管

(一)加强商业保险机构对大病保险承办的监督管理。 各有关部门应当承担各自的责任，合作切实保障投保人的权益。 卫生人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医疗保险主管部门和招标人，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种玩法进行监督检查，指导商业保险机构按照合同要求提高服务质量和水平，维护投保人新闻安全，防止新闻流失和滥用 保险业监督管理部门要做好业务资格审查、服务质量和日常工作的监督管理，加强偿付能力和市场行为的监督管理，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加强监管。 财政部门对利用基本医疗保险基金从商业保险机构购买大病保险确定相应的财务支出和会计核算方法，加强基金管理。 审计部门按照规定进行严格的审计。

(二)加强对医疗机构和医疗费的管制。 各有关部门和单位要通过多种玩法加强监管，防止不合理的医疗行为和费用，保障医疗服务质量。 卫生部门应当加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监督管理。 商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生人力资源社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监测。

(三)建立新闻公开、社会多参与的监管制度。 向社会公开与商业保险机构的合同情况、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率、大病保险的年度收支情况等，并接受社会监督。

七、工作人员的要求

(一)加强指导，认真组织实施。 各地充分认识到开展大病保险的重要性，精心规划、周密部署、超前试点、逐步推开。 实行大病保险试点的省份要迅速总结经验，逐步扩大实施范围。 没有实施考试的省份可以选择几个市区域考试或者全省进行考试。 各地要在实践中不断完成政策。 各省(区、市)医改领导小组应当将各省制定的实施方案报国务院医改领导小组办公室、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、保监会备案。

(二)观察稳妥推进，趋利避害。 各地要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，逐步推进，重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招投标机制、运行规范等。 观察经验，及时研究处理发现的问题，加强判断，每年总结大病保险业务的进展和运行情况。 各省(区、市)医改领导小组应将年度报告报送国务院医改领导小组办公室、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、保监会、民政部。

(三)统筹协调，加强部门间合作。 大病保险的开展涉及许多部门、多种制度的联系，各地要在医改领导小组的指导下，建立由快速发展改革(医改领导小组办公室)、卫生、人力资源社会保障、财政、保监、民政等部门组成的大病保险工作的协调推进机制 中央有关部门加强对城乡居民大病保险工作的指导协调。 卫生、人力资源社会保障、财政、保监等部门要在职责分工的基础上抓紧落实，细化相关措施，加强信息表达配合，合力配合。 各地医改领导小组办公室要发挥统一协调和服务作用，做好跟踪分解、监测评价等工作。

(四)重视宣传，做好舆论引导工作。 要加强大病保险政策的普及和解读，密切跟踪分析舆论，提高全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险的实施创造良好的社会环境。