“异地医保遭遇三重卡 跨省报销堵在哪”

近期，国务院医改出台“医疗保险异地就医结算”安排，年全面推开省内异地就医直接结算(即时精算)，选择在部分省份试点实施，探索建立跨省异地就医结算机制

但是人力资源和社会保障部副部长胡晓义说，全国跨省搬迁是未来的目标，但还有相当长的路要走。

异地就医，特别是跨省就医“看病难、报销难、负担重”的现象背后，反映了那些深刻的问题吗？ 全国范围内实现异地医疗保险报销需要处理那些“顽疾”吗？ 业内人士能找到“好方法”吗？ 对此，记者进行了深入调查。

医疗保险割据”的制度壁垒

医疗保险调整水平低是异地报销难的重要因素。 目前，许多省、地方的统一水平停留在地级市、县市一级，走出县市，即使异地就医。 统一机构达到了2600多家。

我国医疗保险施行属地化管理模式，加强了统一的地区责任，造成了各地医疗保险制度的不统一。 医疗保险缴费标准、报销率、报销目录等各不相同，各地“药品、诊疗、服务设施三大目录”不一致，形成了各地“医疗保险割据”的局面。

“是参照就医地区的政策提供服务，还是参照投保人的相关政策提供服务，很难。 ’北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩说。

根据中国人民大学医疗改革研究中心的抽样调查，在进行清算的过程中，有应清算但实际未能清算经验的样本占40.6%。 其中，主要原因是选择目录外用药物未报销，占48.6%，另一主要原因是未办理相关备案手续，占40.5%。 与参保地相比，就医地经济快速发展水平较好的占71.2%； 经济快速发展水平基本相同，为25.8%； 不同地区的偿还率差异超过10%，有些甚至超过30%。

长期的“各自为政”不仅会造成远程就医的政策对接不便，还会形成一定的技术壁垒。 目前各地区的医疗保险数据库和管理系统没有统一的规范和标准，各统一地区之间的医疗保险互联网连接不上，相关情况数据无法共享，考核和报销周期容易延误，给及时结算带来了困难。

胡晓义表示，全国医疗保险报销的首要困难是，全国13亿人的新闻管理系统不统一。 目前，相关部门正在大力宣传社会保障卡，包括投保人的基本新闻，以求搭建技术平台，实现全国联网。

异地就医陷入监管盲点

将医疗保险基金“区块整合”、财政“吃饭”、偏远地区医生的看病管理纳入“无人”的地带。 医疗机构不能管理外出就医的医疗状况，不能进行协同监管； 定点医院在接诊来自全国各省市的远程医生时，缺乏较为有效的新闻信息表达渠道，医疗保险机构也无权监督门诊医生。

刘国恩认为，医疗机构和患者之间新闻不对称，购买服务的行为应该受到监管。 但是，目前偏远地区的医疗机构难以监督管理乙地医疗机构的医疗行为，因此不受所属医疗保险统筹地区的政策约束和具体管理。 在国家一级也尚未制定相关的要求和规定。

缺乏监管验证难度大，价格高。 医疗保险机构缺乏审核异地医疗费用报销行为所需的资金支持和人员保障，在紧缺人缺钱的情况下，异地发生的医疗费用更难审核。 偶尔会发生一些虚假、虚假、“保险诈骗”的现象，严重损害医疗保险基金。

王虎峰认为，在缺乏监管的情况下，考虑到保护当地医疗机构的好处和减少当地医疗保险基金流失，地方政府选择对当地医生和地方来源的医生采取不同的管理政策，将影响异地医生管理服务的供给效率。

不同人群的一个标准

目前，门诊就诊的人群首先分为门诊工作人员、与孩子一起在门诊定居的老人、门诊求医的大病患者等几大类。 但是，随着对门诊诊疗的投诉增加，对优质医疗资源的负荷也在增加。 在医疗水平稍发达的省会城市、中心城市，也出现了异地患者和当地患者争夺资源的局面。

“如果不对异地医生进行分类管理，就不公平。 ”王虎峰说，异地就医不能轻易一刀切。

目前，我国的三种基本医疗保险制度，即城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合，在政策上没有对各类门诊人次进行细致的区分。 “异地就医产生的原因有就业原因和非就业原因之分，也有主动和被动之分。 目前，各统一地区对门诊就诊人群采取同样“克制”的清算方法和比例。 对于那些为了这种工作而异地就医的人，采取这种歧视性的清算方法是不合理的。 另一方面，关于个人选择性异地居住，应该鼓励还是限制关系到公正性的问题。 ”王虎峰说。

对此，胡晓义向媒体多次强调，我国医疗资源分布不均衡，最好的医疗资源集中在中心城市、特大城市，但不可能所有人都到中心城市、特大城市看病。 因此，现行医疗保险政策的制度安排还是要鼓励基层看到小病、常见病，就地处理； 如果有疑难病症或重大疾病，去中心城市问诊。 但是，“被安排在异地的(和孩子一起在外省定居的)”退休人员的异地医生的即时结算清算，我们会支持的。 ”

“医疗保险与人同行”什么时候实现？

截至今年年初，全国已有27个省建立了省内远程诊疗结算平台，允许患者在本省范围内到参保地以外的城市就诊。 不需要先垫付医疗费，出院时可以及时报销结算。 另外，加入远程结算的省内定点医疗机构的数量也在迅速增加。

当省内取得较大进展时，全国性医疗保险异地即时结算制度能否尽快实施，成为普遍期待的问题。 日前，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革年要点业务任务》，进一步确定了全年医改的任务目标。 其中，以远程安置退休人员为重点，指出积极推进跨省(区、市)的远程即时结算服务。

中国人民学医改研究中心主任王虎峰表示，“异地就医管理服务涉及政府不同部门、不同统筹地区之间的权力、责任分配，这种责任、权利分配容易出现交叉和空白带。 另一方面，国家层面没有跨部门的协调机构，没有全国医疗保险机构和医疗机构相互认识的管理、服务、技术标准，也没有远程合作机制，缺乏比较远程医疗基金支出和合作服务不均衡的费用协调和平衡机制。 缺乏全国医生就医管理的框架和协调机制是根本问题。 ”

对此，王虎峰认为异地就医管理工作应在中央层面承担相应责任，建议建立国家级异地就医协调机构，在中央一级政府设立特殊的部门间委员会异地就医协调机构，各省在省级设立相应机构。 通过确定配合适当医疗保险经办机构监管的权力，制定全国门诊就医现象摆脱“无人监管”不利局面的基准政策，在各统一区域之间实现门诊报销统一标准，用“全国粮票”弥补“地区粮票”的不足。 有效引导不合理的门诊就诊行为，是在优质医疗资源紧张的情况下，保障证明所需的门诊就诊，减少不合理的门诊就诊。

“要解决医生看病的难题，首先必须处理即时结算的问题。 ”刘国恩认为，在远程结算中，要收集所有已开展的诊疗项目、使用药品、消费明细等新闻，需要全国数千家医疗保险经办机构和数万家医疗机构网络化。 “但是，技术不是不可逾越的障碍。 这是制度和好处的问题。 异地就医问题的处理，实现及时结算，有赖于政府职能部门之间的责任、权利分担和资源的协调，涉及责任、权利、利益的重新调整和安排，需要行政部门有魄力和意愿推进这件事。 ”