“黄洁夫：改善医疗生态环境是医改成功的关键”

2009年开始的医疗改革是许多复杂的系统工程。 随着改革向纵深推进，目前面临着许多严峻的挑战，两个方向问题应得到重视。

(/S2 ) )一、医疗改革会改变什么？

医疗改革不是“变医”，不是“变药”。 医疗改革是改革医药市场，培育医药市场，是推动医药市场高速发展，通过卫生事业的快速发展满足人民群众日益增长的健康诉求。

“坚持基本、加强基层、建立机制”的医改战术，着力处理医疗事业的公益性和政府对基本医疗的公共服务职能，取得了重大的阶段性成果。 但是，从执行方面看，目前的医疗改革对我国医疗资源总量不足和结构性矛盾关注不够，民众“看病贵、看病难”的问题至今没有得到根本缓解。

具体而言，医疗改革侧重于医疗保险水平、医院内部管理，未触及计划经济条件下形成的我国现行医疗服务体系制度，供方利益结构未调整。 公立医院集中在县级医院，处于医疗服务链的“下游”，但“上游”大医院改革没有积极推进，至今没有产生可以宣传的模式。

医疗改革的一点小措施，例如取消“药品附加8.11方案”、注重报销比例的“分级诊疗”等，都离不开医疗服务体制的改革。 “社会医疗”、“多点执业”、“三医联动”、“医疗资源末端下沉”等措施，几乎都停留在文件上，无法落地。 医疗改革相关的政府部门约有20家，理念不一致，缺少统筹全局的部门“九龙治水”，游戏各方习性使用政府行政手段，违背卫生经济学规律，往往事半功倍，甚至无疾而终

当前，我国医疗改革的外部形势十分紧迫。 工业化、城市化、老龄化进程加快，我国经济进入新常态，经济下滑，国家卫生筹资能力严重不足，加之大众对医疗服务的诉求日益增加，疾病负担加重，社会矛盾不断突出。 深化医疗改革必须大体遵循十八届三中全会“市场在资源配置中起决定性作用”的改革。 医疗改革要求政府对医院进行供给侧结构改革，重点是“建立机制”和“体制改革”。 我国台湾地区的全民健康保险制度和用社会资本进行医疗的经验值得借鉴。

我国现有的13000多家公立医院应该进行包括公立公务、公务民营、混合制改革在内的结构改革。 要使我国公立医院体系能够保障公共卫生和基本医疗服务的提供，同时鼓励社会资本进入医疗市场，提供民众多元化的医疗诉求，促进医疗卫生事业的快速发展。

我国2009年卫生总费用为1.7万亿美元，年已超过4万亿美元，仅6年就增加了两倍。 我国公立医院大多使用“高投入带动高收入”的运营模式，目前大型医院的业务收入每年以10%-20%的速度增长，医药的增长远远超过了gdp的快速发展和国民人均收入的增长速度， 这种公立医院的运营机制难以持续。

美国以gdp的17%投入医疗卫生，创造了gdp的24%。 我国“行政化+商业化”畸形的公立医院实体体制必须改变，鼓励社会医疗，促进民营医院的快速发展。

人们总是抱怨政府对医疗改革投资不足，即使忽视也应该通过医疗改革培育医疗市场，使其快速发展，为社会经济的快速发展做出贡献。 政府的作用是“监督市场，支持创新”，而不是“有计划的经济手段干预”。 必须修改“收支两条线”、“双重信封招标、低价药招标”等阻碍医疗改革目标实现的措施。 尊重医药市场内部规律，尊重医疗服务人文精神，立足国情，从顶层设计出发，用中国模式处理医疗改革这个世界难题。

( )二、医疗改革由谁来变更？ [/s2/]

政府是医疗改革的主体，主力军必须是医务人员。 医务人员必须在健康的医疗环境中参与医疗改革。 医疗改革成功的关键是健康有序、充满活力、充满公平竞争的医疗服务市场和德艺双馨的医疗人员队伍。

我国目前医疗市场的生态环境不健康。 例如，大医院处于人满为患的“临战状态”，基层医院处于“闭门羹”。 公立医院不是“公”的名字，“创收”成为医院运营的原动力和无序扩张，民营医院徘徊在营利和非营利之间，定位不明确，人才匮乏。 高端设备器械、耗材、药品和过渡医疗充斥医院，中医药在医疗服务市场定位越来越低医患关系越来越紧张，医患不满、消极无奈的医疗领域淡泊名利、患者至上的职业行为，紧追不舍，居行政权力的价值观地位 加之我国医学教育和卫生人才的诉求严重背离，急需的卫生人才从培养到招聘，从概念到流程都不完整，高校合并的要点医学院校难以为体制发挥“当头”的作用，令人尊敬的医学事业面临接班人不足的危机，

医疗是知识密集型服务业，产业结构庞杂，上下游错综复杂，服务提供者和接受者的新闻明显不对称，容易产生衍生性费用。 因此，医生的人文精神和专业道德在市场上起着重要的指导作用，行政手段往往束手无策。

政府的责任是支持和监管，应该用政府这个“有形之手”，按照社会主义市场经济的医疗规则，建设以医生为主体自由流动的“人力资源”市场。 政府的政策导向不是限制医生，而是鼓励医生勤奋工作。 薪酬制度应体现与自身服务相称的劳动价值和合法收入，要鼓励医务人员在医疗市场上创新医疗服务模式，为患者提供合理优质的服务。

政府不将商品市场管理规则全面引入充满人文关怀的医疗服务，改革现有不利于医学人才培养、流动、提高的机制和政策，纠正扭曲的安医伤医的医疗生态环境，让医务人员当家作主，有尊严地投身医疗改革，职业责任和荣誉。