“朱恒鹏：中国分级诊疗失败的根本原因”

年07月04日，2009-年全国财政医疗卫生支出累计超过4万亿元，其中部分投入基层医疗机构建设，加强基层建立分级诊疗体系，部分意图投入城乡居民医疗保险以降低居民自费负担。 大规模增加财政投入的根本目标是处理城乡居民“看病难、看病贵”的问题。 很遗憾，没能实现这个目标。 一个直接原因是，这五年多来，三级医院迅速膨胀，形成了对医生、患者和医疗费的三大虹吸效应，加剧了城乡居民“看病难、看病贵”的困境。

习总书记在去年12月视察镇江世业镇卫生院时指出，大城市的某大医院有必要经常改变“战时状态”的状况，一语中的重点。

以北京为例，全年医院诊治人数占67%，其中三级医院达到45%，社区卫生服务中心不到22%。 年北京市医保统筹基金支出中65%用于门诊补偿支出，其中只有12%流向社区医疗机构，88%流向医院。 流向三级医院的医疗保险资金中，58%用于门诊。

和这个类似的是上海。 年，上海医院诊疗人数比为56.8%，社区卫生服务中心诊疗人数比为33.6%，基础医疗卫生机构的服务量比同样不佳。 值得注意的是，上海市社区卫生服务中心体积巨大，其医生和病床规模基本相当于中西部地区的县级医院，实际上不是基层医疗机构。

让我们来看看国际主要国家和地区的数据。 在英国，90%的急诊由家庭医生首诊，90%以上的病例不复诊，全科医生完成治疗，98%的门诊处方药由全科医生处方。 在美国每年12亿人次的就诊量中，81%发生在院外医生诊所( physician offices )澳大利亚、加拿大/日本、我们香港和台湾地区，这个比重也超过了80%。

当然，我们的分级诊疗非常失败。

现有的政策无助于分级诊疗。

目前，控制三级医院规模、建立分级诊疗体系的措施均未成功，浪费了大量行政资源。 以下，具体分解看看。

医疗保险不能比较有效地管理三级医院

医疗保险是诱导分级诊疗体制形成的重要环节，对配置医疗资源和引导医务人员诊疗行为起着重要作用。 然而，面对如此强势的三级医院，目前医疗保险所能起到的作用与预期相去甚远。

中国三级医院规模巨大，世界罕见。 美国知名大医院如麻省理工学院病床不足1000张，梅奥诊所不足1500张，而我国三级医院病床平均达905张，其中三甲综合医院病床更高，国内一二线城市多数三甲医院病床超过3000张，

这些大医院在地区内占有垄断地位，老百姓除了就医外几乎没有其他选择，医保部门也不能以取消医保定点为威慑要求规范诊疗和收钱行为，也很难找到合适的参照样本进行监督审查。 另外，这些大医院内部运行情况多而杂，不同的医疗服务适合不同的支付方式，医院内部可以通过交叉补贴、转移价格等方式应对医疗保险部门，因此多而杂的医疗保险支付方式也难以发挥作用。 因此，相对于巨无霸式的三级医院，医疗保险只在技术层面上严重缺乏管理手段，但从这些三级医院在当地的市场地位和政治地位来看，医疗保险缺乏更有效的议价能力，因此医疗保险没有管理三级医院的能力，说实话

也就是说，对于这些消耗了医疗保险资金大部分的三级医院，医疗保险没有管理能力。 在调查和研究中发现，对于目前的公立医院，特别是三级医院，任何一种新型的收费方式都没有达到计划的效果，现有的供方结构不变的情况下，只有总额管理方法有效，医疗保险在区域内缺乏合理的参考系来比较管理医院的绩效，所以所谓的精细管理，

换言之，目前唯一能制约三级医院的硬性制约就是医疗保险资金总额和患者自费能力。 一般来说，当地医保基金的筹资水平和患者自费能力决定了当地三级医院的收款上限。 目前，三级医院普遍的做法是用尽医疗保险使用自己分配的基金总盘子，每年超支，尽量增加患者自费支出。 因此，看起来异常是正常现象，越是经济发达的地区，医疗保险患者住院费用的实际补偿率越低。 例如，上海市城镇职工三医院住院的实际补偿率在60%左右，而贫困地区毕节市参合农民的这个数据可以超过75%。 之所以看起来异常，是因为发达地区的医疗保险筹资水平高，住院的实际补偿率应该更高； 其实，因为发达地区的患者收入高、自费能力高，医院越来越能诱导自费项目的采用，最终低于实际补偿率不足的地区。

由此带来的连锁效应说明，患者对三级医院如此低的医疗保险补偿率强烈不满，而三级医院却向患者提供医疗保险限额过低，形成威胁患者提高医疗保险限额的局面。

事实上，医疗保险不仅不能通过停止医疗保险资格来惩罚三级医院的违规行为，而且也不容易采用罚款这种力量有限的手段。 因为，惩罚金额一大，在地区内具有垄断地位的这些三级医院，往往会通过退出医保定点、不接受医保患者等方式迫使政府和医保放弃惩罚，这是典型的利用垄断地位胁迫患者，迫使政府医保的现象。 例如，年浙江省医疗保险采取了反欺诈措施，查处了领取医疗保险资金的定点医院和定点药店，但从公布的查处名单上看，大部分定点机构只是被责令整改，只有少数药店和极少数医疗机构被剥夺了定点资格，其中大部分不为人知。 目前国内住院率平均超过14%，存在明显的过度住院。 业界知道，这是医院通过加床、增加住院人数来回收医疗保险资金，明明医疗保险方面也知道实际情况，医院却无能为力。

另外，医疗保险自身管理能力差，支付方式滞后也是事实，对医院的管控能力也受到制约。

医疗保险诱导患者末端首次就诊的效果有限

有人建议，通过限制医疗保险的补偿资格和补偿比例，将患者留在基层，提高基层和医院医疗保险的补偿比例，可以引导患者留在基层就诊，也可以不报销在社区初次就诊而自行去医院门诊的费用

首先，医疗保险邀请患者参加社区首诊，不能改变社区，这是没有好医生的事实。 把患者留在基层，基层医生看的患者就会增加，如果经验丰富，就能成为好医生，这是不现实的。 好医生是在竞争带来的自我提高的压力和优胜劣势下逐渐训练形成的，没有优胜劣势的机制，天资不足的一个人一辈子看患者也成不了好医生，没有竞争的压力，就算是高材生也没有成为好医生的动力。

其次，在患者支付能力普遍大幅提高的情况下，患者很可能直接放弃医疗保险报销，全额自费去质量有保证的大医院看病，基层再怎么提高医疗保险报销比例也不容易维持大部分患者。 其他一些人在社区卫生服务中心拿复诊单去医院看病，复诊可能搞错了地方。 这样的操作只会给决定去医院的患者带来麻烦。

从实际实施情况看，医疗保险门诊统一制度实施的地区，不同医疗机构的门诊报销比例或多或少都有所提高，基层报销比例高、医院报销比例低、或提高社区转诊的医院报销比例等措施有所补助。 例如，北京职工医疗保险的社区报销比例为90%，医院报销在职职工为70%，退休职工为85%； 佛山职工医疗保险一级医疗机构75%，二级60%，三级不报销。 基层医疗保险报销率已经很高，有些地区接近免费，与上级医疗机构有一定的报销率差距，但由此导致患者涌向三级医院的情况并未好转。

有些地区的方法更为激进，将社区初诊作为接受医院门诊报销的条件，可以说是医疗保险方面的“社区初诊强制”。 以东莞为例，职工医保在社区占70%，在社区转诊的医院门诊占70%，不在社区转诊，直接在医院就诊不报销。 但从东莞的数据来看，全年医院门诊量占55.1%，高于全国和广东的平均水平。 门诊和住院的比率高达43.2:1，远远高于全国平均水平，也高于广东平均水平。 按理说，经过社区首诊筛查，到医院就诊的患者平均病情更为严重，其中需要住院治疗的比例也更高。 因为该社区首诊成功的地区医院的“门诊人次/住院人次”比例应该更低。 东莞门诊人口多，人均门诊次数高，分级诊疗不顺利与其他多种原因有关，但上述两个数据至少证明强制社区首诊的方法完全没有扭转这一局面。

包括医疗保险强制转诊在内，更强硬的转诊要求可以促使患者“有序就诊”，他们在计划经济时代已经根据“强制基层初诊”制度形成了分级诊疗体系，当时即使是城市居民也很少到高级医院门诊就诊，农民很少到城市看病 因此，只有继续以有计划的手段配置医疗卫生资源，恢复“强制基层初诊”制度，才能比较有效地恢复分级诊疗制度，应对“看病难、看病贵”的问题。 这种观点无疑忽视了社会经济体制时代的变迁。

第一，在计划经济时代，城乡居民收入水平很低，不能负担自费去医院的负担。 当时的“较为有效的按级别诊疗体系”绝不是政策的结果，而是城乡居民收入下降的自然结果。 建国前没有任何转诊制度，也没有出现全国人民蜂拥到北京看协和的局面。 目前，城乡居民收入水平大幅提高，自费能力进一步加强，对医疗服务水平和质量的要求越来越高。 事实上，目前大部分地区的城乡居民到三级医院门诊大多全额自费，异地三级医院住院医疗保险的实际补偿率也很低，虽然自身费率通常在70%以上，但城乡居民还是蜂拥到三级医院门诊，蜂拥到三级医院住院。 这意味着要以有计划的手段强制将患者留置在所谓的“基层医疗机构”就医，要想以降低等级高的医院医疗保险补偿率的方法建立“强制社区初次就诊”制度是不可能的。

第二，另一个重要因素是疾病谱的变化。 当时门诊主要治疗感冒、痢疾等感染性疾病。 这类疾病治愈得快，技术要求不高，基层卫生室的医生可以充分诊治，确实也不用去医院，但今天的门诊疾病大部分是心脑血管疾病、糖尿病等慢性病，这些慢性病的诊断更多、更复杂，初诊确诊时需要

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通过行政手段抑制三级医院的扩张没有效果

年6月，国家卫计委发出《抑制公立医院规模迅速扩大的紧急通知》，要求各地严格控制公立医院床位核准、建设标准和大型设备，严禁公立医院举债建设。

实际上，通过直接发文的行政手段抑制公立医院的扩张几乎没有效果:

第一，三级医院一般财力雄厚，没有财政投入也能充分自我扩张。

二是卫生行政部门和三级医院的管理不分上下，原是一家人。 三级医院的规模扩大对卫生行政部门特别是主管领导来说不是坏事而是好事，怎么能积极断臂呢？

对地方政府来说，只要财政不多投入，公立医院的规模扩大是地方政府的业绩，当然也没有严格管理的积极性。

从中国改革的历史实践来看，政府通过行政手段抑制公立机构规模扩大的方法基本上是连战连败。 同样的手段在医疗卫生领域不会有太大不同的结果。

通过行政手段建立医联体

通过建立公立医疗机构的合作来促进分级诊疗制度的形成，将优质医疗资源沉入基层，是建立医合体政策的初衷。 但是，实际上，用行政力量组建医联体的方法有两个错误。

第一，在公有制占主体的前提下，行政分级管理和财政划拨的格局难以突破，无法形成真正意义上的医疗联合体。 “分级管理、分餐”是公立主导体制下维持基本激励和效率的必然选择。 从建国到现在，中国体制改革的一大趋势是分权，县区公立医院和社区医疗机构由县区政府管理，发放财政补贴，不可能把人的财产交给三甲医院管理和筹集。

第二，即使个别地区的三级医院、二级医院和社区中心能够在经济纽带上结成紧密的联合体，这个医联体也弊大于利。 医疗团体寡头垄断地位以高技术、优质为吸引力诱饵，胁迫患者建立医疗保险，可以申请医疗保险和更高的额度。 简言之，医联体的垄断地位实际上削弱了竞争，削弱了医疗保险对医疗机构的管理费和引诱功能。 其次，医联体的主导者是三甲医院，首要由专科医生组成，专科医生的职业特点是技术至上和质量至上，其职业喜好是用最高的技术实现最高的质量。 因此，三甲医院在康复医院和社区处于领先地位，往往缺乏高技术、优质、自然高价格和宏观效率。

这种自上而下的垂直一体化模式，很容易使社区机构成为患者的抽水机。 国际经验也表明，由专科医生主导的医疗服务体系制度医疗费高，但质量不一定高，以家庭医生为中心的医疗服务体系制度、家庭医生引导患者和医疗保险资金流动的医疗服务体系制度整体医疗费低、医疗质量高。

这表明，我们构建由三级医院领导的医联体体系并无助于医疗费用的削减。

分级诊疗体系未形成的原因

医疗体制行政等级制形成分级诊疗体系的关键是，社区要有患者可靠的好医生就诊，常见病、多发病不需要三级医院门诊排队办理。 但是，在目前的医疗体制下，这种可能性几乎没有。 阻碍好医生流失到社区，剩下的根本在于医疗系统的行政垄断及其附带的行政等级制。

众所周知，我们的医疗服务体系制度由公立机构主导，目前医疗服务的90%仍由公立机构提供。 行政部门一直通过一系列行政手段维持公立医疗机构垄断医疗服务供给的结构。 公立主导体制下医疗资源配置的核心手段是行政等级制度。 同一地区的医疗机构分为一级、二级和三级，其中各级分为甲乙丙等，对应不同的行政等级。 等级越高，政府分配的资源越多，财政投入越多，占地面积越大，设备越高端，政府明确的医生工资水平越高。 同等水平的医学毕业生进入不同水平的医疗机构，快速发展空之间差异较大，退休后的退休金差异较大。 在这种情况下，级别越高的医生，越会聚集在级别越高的医院。 患者的诊断当然随之聚集。 分级诊疗怎么可能呢？

行政等级制的医疗服务体系制度是在计划经济时代形成的。 当时，所有资源都在公立机构，由财政资金维持机构运营。 为了有序分配相当有限的公共资源，包括财政经费，政府必须按照行政措施对公立机构分级，严格按行政等级分配。 也就是说，采取“分级管理、分售”体制，保证了预算的适用性和比较的有效性，也减少了大锅饭的低效性和公有制自然存在的预算的软约束。 据此维持公有制的基本效率，防止这个体制崩溃。

可支配资源与快速发展空之间，城市医院、县域医院和乡镇医疗机构之间存在着明显的差异也不足为奇。 各国都一样。 由于资源积累在城市中，城市拥有更大更快的发展空之间更高的收入水平是客观规律。 但是，在同一个城市内部，医疗机构可获得的资源完全由其行政级别决定，高层次医生积累在高层次医院，高层次医院医生发展迅速空期间大，福利待遇和社会地位高，基层医疗机构低水平和低年

高级医生聚集到高级医院的资源配置方法，自然形成了基层医生水平低的社会信念，并形成了越来越根深蒂固的恶性循环，患者也越来越不信任社区医生。

这是我们无法形成分级诊疗体系的根本原因。

国际比较能让我们清楚地认识到这些。 在其他国家和地区，优秀的医生不集中在大型医院，而是分散在社区医疗机构。 在这些国家和地区，医学生毕业进入医院接受住院医师培训，通过考试获得执业医师资格后，通常会留在医院工作几年，当医术和声誉好的时候，离开医院去社区的自助诊所，独立或合作开始工作，他们 这样的医生在社区开诊所，当然会得到患者的同意。 由于这些国家和地区自然形成分级诊疗的结构，社区居民看病，自然会优先选择诊所而不是医院。

因此，这些国家和地区的医院几乎没有一般门诊业务。 数据清楚地表明了这些事情。 在美国、加拿大、德国、法国、澳大利亚、日本、我们香港和台湾地区，80%以上的急诊诊所在诊所进行，英国90%的急诊诊所最先在全科医生诊所就诊，其中90%以上的病例没有转诊。

一个重点是，在这些国家和地区，社区医疗机构主要是由单一医生私人开设的私人诊所或多名医生联合开设的私人诊所，例如美国、德国、加拿大、日本、澳大利亚、社区门诊机构90%为私立诊所 英国承担社区初诊业务的全科医生诊所的80%以上为私立。

纵观世界各国，市场经济国家很少有社区门诊机构能够以公立为中心形成分级诊疗结构。 其他国家和地区的医生都是自由执业者，自由执业是最符合医疗领域特点的执业方法，在医生自由执业的条件下，分级诊疗是医疗服务体系制度的自然结果，无需刻意追求。 因为自由执业的医生根据社区居民的情况开设诊所是自然的，根据疾病谱的特点形成分工合作体系是自然的。 中国未能形成分级诊疗框架，是公立主导体制所必须的行政分级制扭曲了医疗领域自然特征的结果。

与现代市场经济国家的医生都是自由执业者相反，中国的医生从来都不是自由执业者，大部分是具有所谓国有事业编制身份的国有事业单位的工作人员，通俗地说就是“单位人”而不是“社会人士”。 获得事业编制的身份意味着获得“挂职”。 这个“挂职单位”的利益是，除非本人自愿辞职或因违规被开除公职，否则不必担心终身失业或离职。 但是，受其束缚的制约是，工作人员必须完全听取公司的安排，不能在医疗机构之间自由移动，也不能在公立医疗机构之间自由移动。 放弃事业编制有很大的职业风险。 这个编制身份代表着事业单位和公司之间没有联系的社会保障待遇和较大的待遇差距。

实际上，我们也通过事业单位体制和事业编制身份制度来实现和维持行政等级制。 自上而下的行政等级体制，形成了与之相适应的人事报酬制度。 这里不必一一详细列举高级医院的各种特点，只列举工资和养老金的特点就足够了。 虽然这个特点并不是医生最重视、唯一重视的，但这个特点是优秀医生在高级医院积累的最重要的原因之一。

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现行事业单位的工资和养老制度具有明显的行政等级制特征:

其一，事业编制身份的员工工资和养老金高于公司身份的员工。 因此，即使是同一个医生，工作年限、学历、职位、岗位都是一样的，在政府医院带事业编制身份退休，在单位的报酬和退休金明显高于公司医院和民营医院的医生。

其二，事业编制身份和单位行政水平决定了个人的工资和养老金待遇。 行政级别越高的事业单位，工资和养老金越高。 这是典型的行政等级身份制度，说白了就是“单位人”制度而不是“社会人”制度，完全不符合市场经济体制的劳动报酬大体上也完全违背了医疗领域的职业特征。 医务人员应该靠医疗技术和医德吃饭，而不是编制和单位行政级别。

如果非公立医疗机构逐一发展，就可以极大地动摇这个行政等级化的医疗服务体系制度。 问题是，现行政策通过区域卫生规划、医生工作地点限制、医疗保险定点资格授予等各种政策，打造了抑制非公立医疗机构快速发展的“玻璃门”，大大减少了医生的工作选择。

《执业医法》规定，必须与固定医师执业的机构挂钩，如果缺乏成熟快速发展的非公立医院，且无法自行开设诊所执业，医生的执业资格将与所在公立医院完全捆绑，离开公立医院也将失去执业资格。

关于定点医疗保险资格，医疗保险政策确定，符合医疗保险相关规定的医疗机构都可以成为定点医疗机构，但在实际操作中，很多地区基于对非公立医疗机构的歧视，很多符合条件的非公立医疗机构不能纳入医疗保险定点范围。 这堵塞了医疗保险患者在非公立医疗机构就诊的道路，大大限制了医生的工作选择。

区域卫生规划制度是计划经济体制下的医疗资源行政配置方法，放弃计划经济体制，进入市场经济体制后，这种资源配置方法完全不存在价值，暴露出了非常大的弊端。 事实上，从保障医疗服务质量和安全的角度考虑，医生执业实行医师资格准入制度后，医生执业资格已经得到保障，且具有合法执业资格的医生数量已经受该准入制度规范和限制，因此医疗资源的数量和质量也经由该制度得到保障 在这种情况下，通过对医疗机构的数量制定计划，没有必要限制医生的工作地点、工作机构、工作方法，也没有理由。

换言之，拥有执业资格的医生，无论是在公立医院工作、在民营医院工作还是在诊所工作，总医疗资源数量都由上述准入制度控制。 医生们显然更清楚选择什么样的工作方法和地点才能更容易地诊断患者，也许通过他们的摸索可以实现最佳配置。 坐在办公室的官员不需要，也无法在计划中做出最佳安排。

这样的限制剥夺了医生根据市场诉求选择工作方式和工作单位的自由，使医生无法根据患者的看病诉求自由选择工作方式和工作方式，从而导致以医生为主体的医疗资源无法与城乡居民的医疗诉求实现最佳匹配。

上述三级医院日益膨胀，虹吸末端是上述体制的必然结果。 在优质医疗资源集中于高级医院、全社会已是市场经济体制、收入水平大幅提高的城乡居民享有不可剥夺的自由医疗选择权的情况下，患者必然有更增强的自费能力和医疗保险待遇集中于高级医院，高级医院越来越多的经济收入和可以自己配置的资源

社区(诊所)常见病、多发病诊疗服务和健康管理)家庭医生服务)的优秀医生、二级医院常见病住院服务的优秀医生，以及社区和康复护理设施的康复护理 而垄断优质医疗资源的三级医院，也一手承担了基层要处理的包括小病、常见病、多发病、慢性病在内的业务，形成了三级医院上下游可以吃的结构。 随着患者集中在上面，用于小病、大病预防、慢性病管理的医保资金也被三级医院吸纳，整体医疗费用大幅上升，各地医保资金捉襟见肘。

近年来基层医疗机构的改革对此起到了推波助澜的作用。 2009年以来，各地政府增加了对社区卫生服务中心(站)的投资，社区卫生服务中心)站)在数量和硬件方面取得了长足的快速发展。 但是，由于恢复了事业单位编制制度，实施了收支两条线、药品差益为零等计划经济体制的完善，在“定工作单位定工资标准”和“收支两条线”的人事报酬制度下，基层医生严重缺乏就业意愿。

与此同时，在统一的行政指令下，尽管脱离实际的公共卫生任务消耗了大量的财政投入和社区医疗卫生人员的大量精力，但在形式上被大肆挪用，基本上陷入了“财政真出钱，社区假工作”的境地。 这种商业模式的另一个不良后果是，社区无法吸引和留住有比较丰富临床经验的好医生。 这些医生因为不想陷入形式主义的公共卫生工作，而荒废了自己的临床能力。